Risque de confusion entre dosettes unidoses

danger dosette unidose

30 novembre 2014

Afin d’alerter sur ce risque les professionnels de santé et le grand public, notamment les parents, l’ANSM lance une campagne de sensibilisation.

L’Agence natio­nale de sécu­rité du médi­ca­ment et des pro­duits de santé (ANSM) a été des­ti­na­taire de nom­breux signa­le­ments d’erreurs médi­ca­men­teu­ses liés à une confu­sion entre des doset­tes (uni­do­ses), ayant pu entraî­ner des effets indé­si­ra­bles. Ces erreurs concer­nent majo­ri­tai­re­ment la popu­la­tion pédia­tri­que et ont lieu prin­ci­pa­le­ment au domi­cile du patient.

De nom­breux pro­duits sont pré­sen­tés sous la forme de doset­tes (uni­do­ses), tels que :
- des médi­ca­ments : l’eau oxy­gé­née, l’acide bori­que /borax, les col­ly­res oph­tal­mi­ques
- des dis­po­si­tifs médi­caux : le sérum phy­sio­lo­gi­que (pour le lavage des yeux et du nez), les pro­duits d’entre­tien des len­tilles
- des cos­mé­ti­ques : le savon (pour le net­toyage de la peau)
- ou encore des bio­ci­des : la chlo­rhexi­dine (pour la désin­fec­tion de la peau).

Ces uni­do­ses sont des­ti­nées à être admi­nis­trées, en tota­lité ou par­tiel­le­ment, et doi­vent être éliminées après l’uti­li­sa­tion. Les moda­li­tés d’admi­nis­tra­tion des uni­do­ses néces­si­tent une vigi­lance par­ti­cu­lière des pro­fes­sion­nels de santé ainsi que des uti­li­sa­teurs, par­ti­cu­liè­re­ment les parents en cas d’uti­li­sa­tion pour des jeunes enfants, afin d’éviter tout risque de confu­sion entre deux uni­do­ses ou une admi­nis­tra­tion par une voie d’admi­nis­tra­tion dif­fé­rente de celle indi­quée.

L’ANSM est régu­liè­re­ment des­ti­na­taire de signa­le­ments d’erreurs médi­ca­men­teu­ses et de risque d’erreurs médi­ca­men­teu­ses en lien avec une confu­sion entre uni­do­ses. Parmi les signa­le­ments d’erreur, plus de la moitié ont entraîné la sur­ve­nue d’effets indé­si­ra­bles, dont 1/5ème d’effets indé­si­ra­bles consi­dé­rés comme graves .

La majeure partie des erreurs signa­lées est sur­ve­nue au domi­cile et est réa­li­sée par les parents ou par l’entou­rage. Ces erreurs tou­chent prin­ci­pa­le­ment les nour­ris­sons et les enfants.

Aussi, l’ANSM lance une cam­pa­gne d’infor­ma­tion et de sen­si­bi­li­sa­tion des­ti­née au grand public, notam­ment les parents de jeunes enfants, et aux pro­fes­sion­nels de santé via la dif­fu­sion d’une affi­chette pro­po­sant dif­fé­rents conseils pour limi­ter le risque de confu­sion entre uni­do­ses.

Les règles à res­pec­ter pour éviter les erreurs avec les uni­do­ses
- Lire atten­ti­ve­ment les men­tions ins­cri­tes sur l’étiquette des uni­do­ses et véri­fier la voie d’admi­nis­tra­tion du pro­duit
- Ne pas iden­ti­fier le pro­duit uni­que­ment par sa pré­sen­ta­tion sous forme d’uni­dose
- Conserver les uni­do­ses dans leur boîte d’ori­gine (hors de la portée et de la vue des enfants)
- Ne pas ranger au même endroit les uni­do­ses des­ti­nées au lavage de nez ou des yeux, comme le sérum phy­sio­lo­gi­que, et celles des­ti­nées à la désin­fec­tion de la peau, comme la chlo­rhexi­dine
- Eliminer l’uni­dose après son uti­li­sa­tion, même si elle contient encore du pro­duit, puisqu’elle est à usage unique

L’ANSM rap­pelle également que les pro­fes­sion­nels de santé ont un rôle déter­mi­nant de conseil : ils doi­vent notam­ment s’assu­rer de la bonne com­pré­hen­sion du mode d’admi­nis­tra­tion des uni­do­ses par les parents ou les pro­ches du patient.

L’ANSM rap­pelle que les pro­fes­sion­nels de santé doi­vent décla­rer immé­dia­te­ment tout effet indé­si­ra­ble sus­pecté d’être dû à un médi­ca­ment dont ils ont connais­sance au centre régio­nal de phar­ma­co­vi­gi­lance dont ils dépen­dent géo­gra­phi­que­ment.

LA TYPOLOGIE DES CONFUSIONS
- Dans 64% des cas, il s’agit de confu­sions entre une solu­tion pour
lavage nasal et /ou ocu­laire (majo­ri­tai­re­ment le sérum phy­sio­lo­gi­que)
et une solu­tion pour appli­ca­tion cuta­née (telle que chlo­rhexi­dine
ou eau oxy­gé­née).
- Dans 21% des cas, il s’agit de confu­sions entre du sérum phy­sio­lo­gi­que
et des solu­tions de lavage nasal ou ocu­laire (telle que l’acide bori­que).
- Dans 6% de cas, il s’agit de confu­sions entre une solu­tion pour
lavage nasal et /ou ocu­laire (telle que sérum phy­sio­lo­gi­que) et du
savon liquide.

LES SUBSTANCES MAJORITAIREMENT
IMPLIQUÉES sont à
38 % du sérum phy­sio­lo­gi­que,
19 % de la chlo­rhexi­dine, 17 %
de l’acide bori­que et 13 % de
l’eau oxy­gé­née.

Source : http://ansm.sante.fr/S-infor­mer/Actualite/Risque-de-confu­sion-entre-doset­tes-uni­do­ses-Attention-aux-erreurs-Point-d-infor­ma­tion

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