Rendre la santé aux régions : pour une gouvernance qui répond aux citoyens

Combien de fois l’avons-nous entendu ? «  L’Agence régio­nale de santé (ARS) décide, mais on ne sait pas qui, où, ni com­ment.  » Créées en 2010 pour uni­fier la poli­ti­que de santé dans chaque région, les ARS sont deve­nues des acteurs incontour­na­bles. Elles pla­ni­fient les hôpi­taux, auto­ri­sent les cli­ni­ques, finan­cent les mai­sons de santé, contrô­lent les établissements médico-sociaux, gèrent la pré­ven­tion, la vac­ci­na­tion, la qua­lité et même les crises sani­tai­res.

Mais à qui ren­dent-elles des comp­tes ? Pas aux citoyens. Pas aux élus. Et encore moins aux soi­gnants.

La santé publi­que fran­çaise souf­fre moins d’un manque de struc­tu­res que d’un défi­cit de res­pon­sa­bi­lité. Dans chaque région, un direc­teur géné­ral d’ARS est nommé par décret minis­té­riel, avec une lettre de mis­sion venue de Paris. Au terme de quel­ques années, il change de région, de minis­tère ou de fonc­tion. Entre-temps, les déci­sions prises loca­le­ment (ouver­tu­res ou fer­me­tu­res de ser­vi­ces, orien­ta­tions de fonds, prio­ri­tés de pré­ven­tion,...) enga­gent des mil­lions d’euros et des mil­liers de vies. Or, aucune ins­tance élue ne valide ni n’évalue ces choix.

La santé sans visage poli­ti­que

Dans une démo­cra­tie mature, la santé doit avoir un res­pon­sa­ble poli­ti­que iden­ti­fia­ble. En Allemagne, chaque Land (État fédéré) dis­pose d’un minis­tre régio­nal de la Santé. Il conduit la pla­ni­fi­ca­tion hos­pi­ta­lière, oriente les inves­tis­se­ments, signe les contrats avec les hôpi­taux et répond chaque année devant le Parlement régio­nal. Les citoyens savent à qui deman­der des comp­tes.

En France, per­sonne ne le peut. Le préfet repré­sente l’État ; le direc­teur géné­ral de l’ARS appli­que une feuille de route natio­nale ; la Région n’a qu’un rôle consul­ta­tif. Résultat : une gou­ver­nance hors sol, où les déci­sions se per­dent dans des cir­cuits inter­mi­na­bles, et où l’échelon régio­nal reste admi­nis­tré, non res­pon­sa­ble.

Les ARS ont un mérite : elles ont rap­pro­ché des ser­vi­ces aupa­ra­vant dis­per­sés entre hôpi­tal, sécu­rité sani­taire et médico-social. Mais elles ont aussi concen­tré le pou­voir dans une main unique. Leur mode de fonc­tion­ne­ment, ver­ti­cal et tech­no­cra­ti­que, a sou­vent nourri la méfiance.

Pendant la crise du Covid-19, beau­coup de maires, de pré­si­dents d’inter­com­mu­na­lité, de soi­gnants et d’asso­cia­tions ont cons­taté la même chose : des déci­sions prises sans concer­ta­tion, par­fois en contra­dic­tion avec la réa­lité du ter­rain.

Cette cen­tra­li­sa­tion pro­duit des injonc­tions déconnec­tées, et par­fois des absur­di­tés : des lits fermés faute de per­son­nel, des plans de santé publi­que sans moyens, des prio­ri­tés natio­na­les qui étouffent les besoins locaux.

Rendons la santé aux ter­ri­toi­res : il faut réfor­mer les ARS pour les ancrer dans la démo­cra­tie. L’idée est simple : créer dans chaque région une Autorité régio­nale de santé et de l’auto­no­mie (ARSA), placée sous la co-tutelle de l’État et de la Région.

Le préfet res­te­rait garant de la sécu­rité sani­taire, mais la pla­ni­fi­ca­tion, la pré­ven­tion et les inves­tis­se­ments relè­ve­raient d’un Vice-pré­si­dent du Conseil régio­nal chargé de la santé, élu et res­pon­sa­ble devant les citoyens. Chaque année, il pré­sen­te­rait un bilan de santé régio­nal, avec des indi­ca­teurs publics : délais d’attente, den­sité de pro­fes­sion­nels, accès à la pré­ven­tion, taux de renon­ce­ment aux soins, qua­lité de vie des per­son­nes âgées ou han­di­ca­pées.

Ce modèle de gou­ver­nance par­ta­gée s’ins­pire de la répar­ti­tion des com­pé­ten­ces dans les Länder alle­mands :
– les minis­tè­res régio­naux de la santé pla­ni­fient et finan­cent les inves­tis­se­ments hos­pi­ta­liers ;
– les auto­ri­tés loca­les (Gesundheitsämter) gèrent la santé publi­que de proxi­mité, la vac­ci­na­tion, la santé envi­ron­ne­men­tale et la pro­mo­tion de la santé ;
– l’État fédé­ral fixe les gran­des orien­ta­tions et les normes de sécu­rité.

Ce par­tage clair des rôles crée une gou­ver­nance proche, lisi­ble et accoun­ta­ble. En France, une telle évolution redon­ne­rait à la poli­ti­que de santé un ancrage ter­ri­to­rial et un visage démo­cra­ti­que.

La démo­cra­tie sani­taire au cœur

France Assos Santé, qui fédère les prin­ci­pa­les asso­cia­tions de patients et d’usa­gers, plaide depuis plu­sieurs années pour une réelle démo­cra­tie sani­taire. Ses pro­po­si­tions sont pré­cieu­ses : elles ne récla­ment pas plus d’orga­nis­mes, mais plus de voix. Elles deman­dent que les repré­sen­tants des patients aient un rôle déli­bé­ra­tif dans les déci­sions régio­na­les ; que les don­nées de santé soient publi­ques ; et que les poli­ti­ques soient évaluées par ceux qui en subis­sent les effets.

Le Conseil régio­nal de santé devien­drait une ins­tance déli­bé­ra­tive, non plus consul­ta­tive. Présidé par le Vice-pré­si­dent de Région, il ras­sem­ble­rait citoyens, asso­cia­tions, soi­gnants et élus locaux. Ses avis sur les sché­mas régio­naux de santé seraient confor­mes, et tout projet de fer­me­ture d’un ser­vice public hos­pi­ta­lier serait soumis à audi­tion publi­que.

Chaque année, le Conseil publie­rait un tableau de bord citoyen : taux d’accès aux soins, cou­ver­ture vac­ci­nale, pol­lu­tion de l’eau, santé men­tale, satis­fac­tion des patients. Ainsi, la santé ne serait plus gérée dans le silence des bureaux, mais dans la lumière du débat public.

Le direc­teur géné­ral actuel de l’ARS devien­drait un direc­teur exé­cu­tif, nommé pour cinq ans, évalué publi­que­ment et révo­ca­ble en cas d’échec mani­feste. Sa lettre de mis­sion serait co-signée par l’État et la Région, et ses résul­tats pré­sen­tés en séance publi­que du Conseil régio­nal.

Les usa­gers, eux, dis­po­se­raient d’un droit de sai­sine pour aler­ter sur toute atteinte grave à l’accès ou à la sécu­rité des soins. Ce droit d’alerte serait traité dans un délai de deux mois, avec une réponse publiée et argu­men­tée. La démo­cra­tie sani­taire, ce n’est pas une case à cocher : c’est un contre-pou­voir légi­time.

Certains redou­tent une « bal­ka­ni­sa­tion » de la santé. L’exem­ple alle­mand prouve le contraire. Les Länder gèrent leur sys­tème hos­pi­ta­lier, mais les droits fon­da­men­taux (sécu­rité, qua­lité, accès mini­mal) res­tent natio­naux.

Rien n’inter­dit à la France de garan­tir un socle commun tout en don­nant aux régions la liberté d’adap­ter.
Aujourd’hui, les iné­ga­li­tés ter­ri­to­ria­les d’accès aux soins explo­sent  : délais mul­ti­pliés par trois entre régions, déser­ti­fi­ca­tion médi­cale, dis­pa­ri­tés d’équipements.

Rendre la santé à la République des ter­ri­toi­res

Donner des pou­voirs réels aux régions, c’est aussi leur donner les moyens d’agir. Car régio­na­li­ser la santé, ce n’est pas se désen­ga­ger. C’est assu­mer la res­pon­sa­bi­lité là où la déci­sion se prend. C’est aussi sim­pli­fier : moins d’inter­fa­ces, plus de lisi­bi­lité.

La France dis­pose déjà d’un réseau solide d’agents publics au sein des ARS ; il ne s’agit pas de le déman­te­ler, mais de le repo­si­tion­ner dans une gou­ver­nance poli­ti­que, trans­pa­rente et évaluée.

Les pro­fes­sion­nels, les asso­cia­tions et les élus locaux gagne­raient un inter­lo­cu­teur stable, man­daté, res­pon­sa­ble. Les citoyens, eux, sau­raient enfin qui répond quand la santé publi­que faillit.

La crise du Covid-19 l’a rap­pelé : les déci­sions de santé ne peu­vent pas toutes être prises depuis Paris. Les régions, les métro­po­les, les dépar­te­ments ont prouvé leur capa­cité à orga­ni­ser, inno­ver, coo­pé­rer. Ce qu’il manque, ce n’est pas la com­pé­tence : c’est le pou­voir de déci­der.

Réformer les ARS pour les placer sous co-tutelle État–Région, avec une res­pon­sa­bi­lité poli­ti­que élue et une par­ti­ci­pa­tion citoyenne réelle, ce n’est pas un luxe ins­ti­tu­tion­nel. C’est une condi­tion de survie démo­cra­ti­que.

Parce qu’en santé, l’effi­ca­cité n’a de sens que si elle s’accom­pa­gne de rede­va­bi­lité. Et qu’en République, gou­ver­ner sans rendre de comp­tes, c’est déjà se couper du soin.

La santé ne doit plus être un ter­ri­toire admi­nis­tra­tif, mais un ter­ri­toire de res­pon­sa­bi­lité publi­que. Donner du pou­voir aux régions, c’est rap­pro­cher la déci­sion du ter­rain, res­pon­sa­bi­li­ser les élus, et redon­ner confiance aux citoyens.

Et si la pro­chaine réforme de la santé com­men­çait enfin par une évidence : la santé appar­tient à ceux qui la vivent.