Infirmières à l’hôpital : moins de pouvoir d’achat, plus de patients, jusqu’où peut-on tenir ?

Une infir­mière hos­pi­ta­lière fran­çaise com­mence sa car­rière avec envi­ron 1.945 euros de trai­te­ment indi­ciaire brut. Si le point d’indice avait sim­ple­ment suivi l’infla­tion depuis 2010, ce trai­te­ment serait aujourd’hui proche de 2.340 euros. Près de 400 euros d’écart chaque mois.

Et une fois arri­vée dans son ser­vice, cette même infir­mière peut avoir à pren­dre en charge 12 à 15 patients, par­fois davan­tage, alors que les com­pa­rai­sons inter­na­tio­na­les et la lit­té­ra­ture scien­ti­fi­que mon­trent que les orga­ni­sa­tions les plus sûres fonc­tion­nent avec des char­ges bien infé­rieu­res.

Voilà, en deux chif­fres, une partie du mal-être de l’hôpi­tal fran­çais : des pro­fes­sion­nels insuf­fi­sam­ment rému­né­rés aux­quels on demande simul­ta­né­ment de tra­vailler dura­ble­ment en sous-effec­tif.

A l’occa­sion de la mobi­li­sa­tion de la Fonction publi­que du 29 sep­tem­bre, il est utile de reve­nir aux faits.

Le point d’indice a décroché des prix

Depuis 2010, la valeur du point d’indice de la Fonction publi­que n’a pro­gressé que d’envi­ron 6 %. Il a été gelé entre 2010 et 2016, fai­ble­ment reva­lo­risé en 2016 et 2017, de nou­veau gelé pen­dant cinq ans, puis aug­menté de 3,5 % en juillet 2022 et de 1,5 % en juillet 2023. Depuis, il est à nou­veau gelé.

Pendant ce temps, les prix ont aug­menté d’envi­ron 28 %, l’ali­men­ta­tion de plus de 40 % et l’énergie de près de 70 %.

Voilà ce que signi­fie concrè­te­ment le gel du point d’indice : les agents publics conti­nuent de pro­gres­ser dans leur car­rière, mais l’unité qui sert à cal­cu­ler leur salaire s’est pro­fon­dé­ment déva­lo­ri­sée. A indice iden­ti­que, le pou­voir d’achat du trai­te­ment a reculé d’envi­ron 17 %.

Et cette com­pa­rai­son avec l’ali­men­ta­tion et l’énergie est essen­tielle. Car l’indice géné­ral des prix cons­ti­tue une moyenne. Dans la vie quo­ti­dienne, les dépen­ses ne pèsent pas toutes de la même manière. Se nour­rir, se chauf­fer, se dépla­cer pour aller tra­vailler sont des dépen­ses que l’on peut dif­fi­ci­le­ment sup­pri­mer.

Les haus­ses accu­mu­lées depuis 2021 res­tent ins­cri­tes dans le ticket de caisse et dans les fac­tu­res. On ne paie pas son caddie, son plein ou sa fac­ture énergétique avec un pour­cen­tage d’infla­tion annuel. On les paie avec des prix qui ont aug­menté année après année et qui, eux, ne sont pas reve­nus à leur niveau de 2010.

Pour une infir­mière hos­pi­ta­lière, ce décro­chage est d’autant plus sen­si­ble que les horai­res déca­lés impo­sent sou­vent des dépen­ses peu com­pres­si­bles. Prendre son poste à 6 h 30, quit­ter l’hôpi­tal à 21 h ou tra­vailler la nuit signi­fie fré­quem­ment dépen­dre de sa voi­ture, avec peu d’alter­na­ti­ves en trans­ports col­lec­tifs. A la hausse de l’ali­men­ta­tion et de l’énergie s’ajoute donc très concrè­te­ment celle du coût des dépla­ce­ments.

C’est pour­quoi la ques­tion du point d’indice ne peut pas être réduite à une que­relle tech­ni­que entre syn­di­cats et pou­voirs publics. Elle touche direc­te­ment à la valeur accor­dée au tra­vail des agents publics.

Une pro­gres­sion d’échelon ne devrait jamais avoir pour fonc­tion de rat­tra­per l’infla­tion. Elle rému­nère l’expé­rience acquise, les com­pé­ten­ces déve­lop­pées et les res­pon­sa­bi­li­tés exer­cées au fil de la car­rière.

Lorsqu’une infir­mière gagne davan­tage après dix ou quinze années d’exer­cice, elle devrait pou­voir se dire : « mon expé­rience pro­fes­sion­nelle est mieux reconnue ». Pas cons­ta­ter que cette pro­gres­sion lui permet sim­ple­ment de conti­nuer à rem­plir son caddie, payer son énergie et se rendre à son tra­vail.

C’est tout le sens du décro­chage accu­mulé depuis 2010 : la car­rière avance, mais la valeur du point recule en euros cons­tants.

Jusqu’à 700 euros d’écart sur un traitement indiciaire

Ce décro­chage peut être tra­duit en euros.

Une infir­mière en début de car­rière, à l’indice majoré 395, per­çoit envi­ron 1.945 euros de trai­te­ment indi­ciaire brut. Avec un point ayant sim­ple­ment suivi l’infla­tion depuis 2010, elle serait autour de 2.340 euros : près de 400 euros perdus par mois.

En milieu de car­rière, à l’indice 580, l’écart appro­che 580 euros men­suels.

En fin de car­rière, à l’indice 727, il dépasse 700 euros par mois.

Ces chif­fres ne signi­fient évidemment pas qu’une infir­mière pré­sente depuis 2010 aurait per­son­nel­le­ment perdu ces sommes. Elle a pro­gressé dans sa car­rière, changé d’échelon, éventuellement de grade, et les grilles ont évolué. Mais le Ségur de la santé n’a pas réglé le pro­blème struc­tu­rel de la valeur du point.

Surtout, il faut cesser de confon­dre pro­gres­sion pro­fes­sion­nelle et main­tien du pou­voir d’achat. Une infir­mière qui change d’échelon doit gagner davan­tage parce que son expé­rience aug­mente. Si cette aug­men­ta­tion sert seu­le­ment à com­pen­ser l’infla­tion, sa pro­gres­sion pro­fes­sion­nelle dis­pa­raît en réa­lité der­rière la hausse du coût de la vie.

Les com­pa­rai­sons euro­péen­nes sont clai­res : en France la rému­né­ra­tion des infir­miè­res hos­pi­ta­liè­res est infé­rieure au salaire moyen natio­nal. La France reste loin des niveaux de rému­né­ra­tion en pou­voir d’achat obser­vés dans plu­sieurs pays voi­sins, notam­ment en Suisse, au Luxembourg, en Belgique ou aux Pays-Bas.

Et le salaire n’est que la moitié du pro­blème.

12 à 15 patients pour une infirmière

Car lors­que l’infir­mière fran­chit la porte de son ser­vice, elle ren­contre le deuxième pro­blème : le sous-effec­tif.

Pendant des années, hors sec­teurs régle­men­tés comme la réa­ni­ma­tion ou la néo­na­to­lo­gie, la France n’a pas dis­posé de ratios natio­naux oppo­sa­bles garan­tis­sant un nombre mini­mal d’infir­miè­res au regard du nombre de patients.

Les audi­tions par­le­men­tai­res ont fait appa­raî­tre une situa­tion fran­çaise autour de 12 à 15 patients par infir­mière, quand les com­pa­rai­sons inter­na­tio­na­les pré­sen­tées lors des débats se situaient plutôt entre 6 et 10 patients.

Ces normes inter­na­tio­na­les dépen­dent du ser­vice, de la dépen­dance, de la com­plexité cli­ni­que et de la charge en soins. Mais l’ordre de gran­deur est suf­fi­sam­ment par­lant : dans les ser­vi­ces fran­çais, une infir­mière a la res­pon­sa­bi­lité d’un nombre de patients proche du double de celui observé dans des orga­ni­sa­tions inter­na­tio­na­les.

Et ce n’est pas une ques­tion de confort pro­fes­sion­nel. C’est une ques­tion de sécu­rité des patients.

Un patient supplémentaire n’est jamais « juste un patient de plus »

L’étude euro­péenne publiée dans The Lancet a ana­lysé plus de 420.000 patients dans 300 hôpi­taux de neuf pays euro­péens. Son résul­tat reste majeur : chaque patient sup­plé­men­taire ajouté à la charge moyenne d’une infir­mière était asso­cié à une aug­men­ta­tion de 7 % de la pro­ba­bi­lité de décès hos­pi­ta­lier dans les 30 jours sui­vant une inter­ven­tion chi­rur­gi­cale, après prise en compte des carac­té­ris­ti­ques des patients et des établissements.

Il s’agit d’une asso­cia­tion sta­tis­ti­que issue d’une étude obser­va­tion­nelle, pas d’une rela­tion méca­ni­que appli­ca­ble à chaque patient.

Mais depuis, de nom­breux tra­vaux ont confirmé l’asso­cia­tion entre dota­tion infir­mière, mor­ta­lité, com­pli­ca­tions, soins man­qués et condi­tions de tra­vail.

Pourquoi ? Parce qu’une infir­mière qui doit passer plus rapi­de­ment d’un patient à l’autre ne perd pas seu­le­ment du « temps rela­tion­nel ».
Elle dis­pose de moins de temps pour obser­ver.
Moins de temps pour écouter.
Moins de temps pour expli­quer un trai­te­ment.
Moins de temps pour mobi­li­ser un patient âgé.
Moins de temps pour repé­rer une confu­sion débu­tante, une modi­fi­ca­tion de la res­pi­ra­tion, une dou­leur inha­bi­tuelle, un chan­ge­ment de com­por­te­ment ou les pre­miers signes d’une dégra­da­tion cli­ni­que.

Et lors­que le temps manque, cer­tains soins sont retar­dés, abré­gés ou ne peu­vent être réa­li­sés. Le sous-effec­tif pro­duit du soin manqué.

La France a enfin voté une loi. Il faut maintenant l’appliquer.

Après des années de mobi­li­sa­tion, la loi du 29 jan­vier 2025 a changé le prin­cipe. Elle pré­voit pour chaque spé­cia­lité et type d’acti­vité hos­pi­ta­lière, un ratio mini­mal de soi­gnants par lit ouvert, tenant notam­ment compte de la charge en soins.

Depuis, rien n’a changé sur le ter­rain. Ces ratios doi­vent être déter­mi­nés après avis de la Haute Autorité de santé. La HAS tra­vaille notam­ment sur la péri­na­ta­lité et la néo­na­to­lo­gie, la psy­chia­trie et les soins pal­lia­tifs. C’est une avan­cée majeure. Mais tout dépen­dra désor­mais de la manière dont les ratios seront cons­truits et appli­qués.

Car un ratio ne doit pas deve­nir une nou­velle norme admi­nis­tra­tive per­met­tant de décla­rer un établissement conforme sur le papier alors que les infir­miè­res res­tent débor­dées au lit du patient.

Il faut comp­ter les pro­fes­sion­nels réel­le­ment pré­sents auprès des patients.

Il faut pren­dre en compte la charge en soins, la dépen­dance, les admis­sions non pro­gram­mées, les vul­né­ra­bi­li­tés, les situa­tions com­plexes et les varia­tions d’acti­vité.

Un cadre, une infir­mière en for­ma­tion ou une pro­fes­sion­nelle affec­tée à une autre mis­sion ne peut pas être comp­ta­bi­lisé comme une infir­mière dis­po­ni­ble au lit du patient.

« Mais où trouver les infirmières ? »

C’est l’objec­tion habi­tuelle. Elle inverse le pro­blème. Si des infir­miè­res quit­tent l’hôpi­tal parce qu’elles sont insuf­fi­sam­ment rému­né­rées et parce qu’elles ne peu­vent plus exer­cer leur métier dans de bonnes condi­tions, main­te­nir ces mêmes condi­tions au motif qu’il manque des infir­miè­res ne peut qu’aggra­ver la pénu­rie. Le sous-effec­tif fabri­que du sous-effec­tif.

Une infir­mière qui tra­vaille régu­liè­re­ment avec une charge exces­sive finit par s’épuiser. Certaines rédui­sent leur temps de tra­vail. D’autres chan­gent de ser­vice, quit­tent l’hôpi­tal ou aban­don­nent l’exer­cice cli­ni­que.

Il n’y a pas de "pénu­­rie d’infir­­miè­­res". Il y a juste une pénu­­rie d’infir­­miè­­res qui accep­­tent de tra­­vailler dans des condi­­tions dan­­ge­­reu­­ses. A coté des 60.000 postes infir­miers vacants, nous avons 180.000 infir­miè­res de moins de 62 ans qui ont cessé d’exer­cer du fait de ces condi­tions.

Les postes vacants aug­men­tent la charge de celles qui res­tent. Le cercle devient vicieux. Les expé­rien­ces inter­na­tio­na­les mon­trent qu’il peut être inversé.

En Californie et dans l’État aus­tra­lien de Victoria, après l’intro­duc­tion des ratios au début des années 2000, des mil­liers d’infir­miè­res ont rejoint ou réin­té­gré le sys­tème public. L’amé­lio­ra­tion des condi­tions d’exer­cice a par­ti­cipé à rendre de nou­veau attrac­tifs des postes qui ne l’étaient plus.

Le Queensland a également mis en place des ratios mini­maux. Les tra­vaux scien­ti­fi­ques conduits après leur intro­duc­tion ont observé une amé­lio­ra­tion de la dota­tion infir­mière et des résul­tats pour les patients dans les établissements concer­nés.

Autrement dit, les ratios ne sont pas seu­le­ment une réponse à la pénu­rie. Ils peu­vent par­ti­ci­per à la résou­dre.

Salaire et effectifs : arrêter de traiter séparément le même problème

C’est fina­le­ment tout l’enjeu. On ne res­tau­rera pas l’attrac­ti­vité hos­pi­ta­lière uni­que­ment avec une cam­pa­gne de com­mu­ni­ca­tion.

On ne fidé­li­sera pas les infir­miè­res avec des affi­ches sur la qua­lité de vie au tra­vail lorsqu’elles ter­mi­nent leur jour­née avec le sen­ti­ment de ne pas avoir consa­cré suf­fi­sam­ment de temps à leurs patients.

Et on ne leur deman­dera pas indé­fi­ni­ment de com­pen­ser par leur enga­ge­ment pro­fes­sion­nel ce que l’orga­ni­sa­tion ne leur donne plus en rému­né­ra­tion, en temps et en effec­tifs.

Une infir­mière cor­rec­te­ment rému­né­rée mais res­pon­sa­ble de quinze patients finira par s’épuiser. Une infir­mière dis­po­sant de bonnes condi­tions de tra­vail mais dont le salaire décro­che année après année finira par regar­der ailleurs.

La poli­ti­que d’attrac­ti­vité doit donc repo­ser sur deux jambes : le salaire et les condi­tions d’exer­cice. Revaloriser dura­ble­ment le point d’indice. Reconnaître les com­pé­ten­ces, les res­pon­sa­bi­li­tés et le niveau de for­ma­tion. Appliquer réel­le­ment la loi sur les ratios. Garantir suf­fi­sam­ment d’infir­miè­res au lit du patient.

Ce ne sont pas deux reven­di­ca­tions cor­po­ra­tis­tes. Ce sont des mesu­res de santé publi­que. Car der­rière chaque poste infir­mier vacant, il y a une pro­fes­sion­nelle qui doit pren­dre davan­tage de patients. Derrière chaque infir­mière sur­char­gée, il y a des patients qui atten­dent.

Et der­rière la ques­tion du pou­voir d’achat se joue aussi une ques­tion beau­coup plus large : quelle valeur notre société accorde-t-elle à celles et ceux aux­quels elle confie sa santé ?

A l’heure où les agents publics se mobi­li­sent, deux ques­tions méri­tent donc d’être posées. Combien vou­lons-nous payer celles et ceux aux­quels nous confions notre santé ?

Et sur­tout : com­bien de patients sommes-nous prêts à confier simul­ta­né­ment à une infir­mière avant d’admet­tre que nous avons fran­chi la limite du soin sûr ?