L’orientation par l’infirmière : le chaînon manquant du parcours de soins

En France, la pro­fes­sion infir­mière se trans­forme silen­cieu­se­ment. Au-delà des soins tra­di­tion­nels, une nou­velle exper­tise émerge : l’orien­ta­tion des patients. Cette évolution va révo­lu­tion­ner la prise en charge des per­son­nes âgées à domi­cile, en s’appuyant sur les 140.000 infir­miers libé­raux, der­niers pro­fes­sion­nels de santé à se rendre chaque jour au domi­cile des patients.

Imaginez une infir­mière libé­rale qui arrive chez Madame Martin, 82 ans. En quel­ques minu­tes d’obser­va­tion, elle détecte une légère déshy­dra­ta­tion, note un chan­ge­ment subtil dans la démar­che et repère trois nou­veaux médi­ca­ments sur la table de nuit. Ces détails, invi­si­bles pour les non-ini­tiés, déclen­chent une série d’actions coor­don­nées qui éviteront peut-être une hos­pi­ta­li­sa­tion.

Cette exper­tise cli­ni­que, liée aux com­pé­ten­ces mobi­li­sées lors de la for­ma­tion, et fruit d’années d’expé­rience, permet d’anti­ci­per les com­pli­ca­tions. L’infir­mière repère les signes avant-cou­reurs d’une dégra­da­tion de l’état de santé et va mobi­li­ser les res­sour­ces néces­sai­res : soit faire appel à un pro­fes­sion­nel plus qua­li­fié, comme le méde­cin, soit à un autre pro­fes­sion­nel plus spé­cia­lisé (kiné­si­thé­ra­peute, ergo­thé­ra­peute, dié­té­ti­cienne, assis­tante sociale...).

"Le rôle d’orien­ta­tion va bien au-delà du simple aiguillage vers d’autres pro­fes­sion­nels. Il s’agit d’une véri­ta­ble orches­tra­tion du par­cours de santé. L’infir­mière évalue l’auto­no­mie, adapte l’envi­ron­ne­ment, pré­vient les chutes, coor­donne les inter­ven­tions et accom­pa­gne les tran­si­tions entre domi­cile et hôpi­tal. La pré­ven­tion de la perte d’auto­no­mie devient un enjeu majeur. Chaque visite est l’occa­sion d’évaluer les capa­ci­tés cog­ni­ti­ves, de véri­fier l’ali­men­ta­tion, d’adap­ter les trai­te­ments. Ce tra­vail minu­tieux permet sou­vent d’éviter des hos­pi­ta­li­sa­tions en urgence et de main­te­nir la qua­lité de vie à domi­cile." pré­cise Thierry Amouroux, le porte-parole du Syndicat National des Professionnels Infirmiers SNPI.

Mais cette exper­tise des 700.000 infir­miè­res géné­ra­lis­tes reste encore dans l’ombre. Et la pro­po­si­tion de loi pré­sen­tée par Mme Nicole DUBRE-CHIRAT et M. Frédéric VALLETOUX qui doit redé­fi­nir la pro­fes­sion infir­mière men­tionne à peine ce rôle d’orien­ta­tion. Selon ce projet de loi, "les mis­sions de l’infir­mier sont les sui­van­tes :
– 1° Dispenser des soins infir­miers pré­ven­tifs, cura­tifs, pal­lia­tifs, rela­tion­nels ou des­ti­nés à la sur­veillance cli­ni­que, ainsi qu’à leur évaluation ;
– 2° Contribuer à la coor­di­na­tion et à la mise en œuvre du par­cours de santé de la per­sonne ;
– 3° Participer à la pré­ven­tion, aux actions de dépis­tage et à la pro­mo­tion de la santé et à l’éducation thé­ra­peu­ti­que de la per­sonne et, le cas échéant, de son entou­rage ;
– 4° Concourir à la for­ma­tion ini­tiale et conti­nue des étudiants, des pairs et des pro­fes­sion­nels de santé placés sous leur res­pon­sa­bi­lité ainsi qu’à la recher­che en scien­ces infir­miè­res."

Le mot "orien­ta­tion" n’appa­rait pas dans la mis­sion "2° Contribuer à la coor­di­na­tion et à la mise en œuvre du par­cours de santé de la per­sonne". Pourtant, sur le ter­rain, les 700.000 infir­miè­res déve­lop­pent déjà des com­pé­ten­ces poin­tues : évaluation cli­ni­que appro­fon­die, com­mu­ni­ca­tion sen­si­ble, ges­tion de cas com­plexes, coor­di­na­tion d’équipe, sou­tien des aidants.

Les enjeux économiques sont consi­dé­ra­bles. Une orien­ta­tion pré­coce et per­ti­nente évite des hos­pi­ta­li­sa­tions coû­teu­ses, opti­mise les res­sour­ces de santé et main­tient l’auto­no­mie plus long­temps. Dans un sys­tème de santé sous ten­sion, cette exper­tise infir­mière devient stra­té­gi­que.

La reconnais­sance offi­cielle de ce rôle d’orien­ta­tion devient urgente. Elle néces­site une for­ma­tion ren­for­cée, une valo­ri­sa­tion finan­cière et une inté­gra­tion for­melle dans les par­cours de soins coor­don­nés. Les infir­miè­res ne sont plus de sim­ples exé­cu­tan­tes de soins, mais de véri­ta­bles acteurs du par­cours de santé.

Cette évolution répond aux défis du vieillis­se­ment de la popu­la­tion. Face à des situa­tions de plus en plus com­plexes, l’exper­tise infir­mière en orien­ta­tion devient incontour­na­ble. Elle permet d’huma­ni­ser les par­cours de soins tout en opti­mi­sant les res­sour­ces du sys­tème de santé.

L’avenir de notre sys­tème de santé se des­sine peut-être là, dans cette capa­cité des infir­miè­res à détec­ter pré­co­ce­ment les fra­gi­li­tés, à coor­don­ner les inter­ven­tions et à main­te­nir l’auto­no­mie. Une révo­lu­tion silen­cieuse qui mérite enfin d’être reconnue et valo­ri­sée.

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Activités Infirmières pour l’Orientation des Personnes Âgées :

– 1. Évaluer la capa­cité d’auto­no­mie des per­son­nes âgées en termes de mobi­lité, ges­tion des acti­vi­tés quo­ti­dien­nes, etc.
– 2. Évaluation cog­ni­tive : Utiliser des outils d’évaluation pour mesu­rer la cog­ni­tion et détec­ter d’éventuels pro­blè­mes tels que la démence ou la confu­sion.
– 3. Planification des soins : Élaborer des plans de soins per­son­na­li­sés en fonc­tion des besoins et des capa­ci­tés spé­ci­fi­ques de chaque per­sonne âgée.
– 4. Travailler en col­la­bo­ra­tion avec d’autres pro­fes­sion­nels de la santé, tels que les ergo­thé­ra­peu­tes, les kiné­si­thé­ra­peu­tes et les tra­vailleurs sociaux, pour assu­rer une prise en charge glo­bale.
– 5. Fournir des infor­ma­tions aux per­son­nes âgées et à leurs famil­les sur les options de soins, les ser­vi­ces dis­po­ni­bles et les stra­té­gies pour main­te­nir l’indé­pen­dance.
– 6. Évaluer et recom­man­der des adap­ta­tions domi­ci­liai­res pour réduire les ris­ques de chutes et amé­lio­rer la sécu­rité à domi­cile.
– 7. Évaluer les besoins nutri­tion­nels des per­son­nes âgées et four­nir des conseils sur une ali­men­ta­tion équilibrée.
– 8. Collaborer avec les per­son­nes âgées pour gérer les mala­dies chro­ni­ques, ajus­ter les médi­ca­ments et sur­veiller les symp­tô­mes.
– 9. Aider à la tran­si­tion entre le domi­cile, les établissements de soins de courte durée et les établissements de soins de longue durée.
– 10. Fournir un sou­tien psy­cho­lo­gi­que pour aider les per­son­nes âgées à s’adap­ter aux chan­ge­ments phy­si­ques et sociaux liés au vieillis­se­ment.

Compétences Infirmières pour l’Orientation des Personnes Âgées :

– 1. Evaluer de manière exhaus­tive les besoins phy­si­ques, men­taux et émotionnels des per­son­nes âgées.
– 2. Communiquer de manière empa­thi­que avec les per­son­nes âgées et leurs famil­les, en tenant compte des éventuelles dif­fi­cultés de com­mu­ni­ca­tion.
– 3. Elaborer des plans de soins indi­vi­dua­li­sés qui tien­nent compte des pré­fé­ren­ces, des valeurs et de l’auto­no­mie des per­son­nes âgées.
– 4. Savoir gérer des cas com­plexes, en par­ti­cu­lier lorsqu’il s’agit de per­son­nes âgées attein­tes de mul­ti­ples affec­tions.
– 5. Etre fami­lia­risé avec les ser­vi­ces des col­lec­ti­vi­tés loca­les dis­po­ni­bles pour les per­son­nes âgées, y com­pris les pro­gram­mes sociaux, les grou­pes de sou­tien, etc.
– 6. Compétence à four­nir des infor­ma­tions clai­res et com­pré­hen­si­bles sur les condi­tions de santé, les médi­ca­ments et les plans de soins.
– 7. Capacité à tra­vailler effi­ca­ce­ment avec d’autres pro­fes­sion­nels de la santé pour offrir des soins inté­grés.
– 8. Souplesse pour ajus­ter les plans de soins en fonc­tion de l’évolution des besoins et des cir­cons­tan­ces des per­son­nes âgées.
– 9. Capacité à iden­ti­fier et à pro­mou­voir des mesu­res pré­ven­ti­ves pour main­te­nir la santé et la qua­lité de vie des per­son­nes âgées.
– 10. Compréhension des enjeux éthiques liés aux soins aux per­son­nes âgées et enga­ge­ment envers les prin­ci­pes de dignité et de res­pect.

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