“Délégation des tâches” en désert médical : les infirmiers ne sont pas des tacherons !

cooperation santé art 51 délégation tâches

13 octobre 2017

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Nous sommes des pro­fes­sion­nels (for­ma­tion, com­pé­ten­ces, diplôme en Licence, décret d’acte, code de déon­to­lo­gie) :
- si les infir­miè­res doi­vent faire plus d’actes médi­caux, il faut enfin réac­tua­li­ser le décret d’actes de 2004,
- s’il y a besoin d’autres pro­fes­sion­nels de santé dans les déserts médi­caux, faites appel aux infir­miè­res titu­lai­res d’un Master en Pratique Avancée

L’arti­cle 51 de la loi Bachelot du 21 juillet 2009, por­tant réforme de l’hôpi­tal et rela­tive aux patients, à la santé et aux ter­ri­toi­res (loi HPST) auto­rise les « coo­pé­ra­tions entre pro­fes­sion­nels de santé », c’est-à-dire un pro­to­cole entre pro­fes­sion­nels, accepté par l’Agence Régionale de Santé ARS, pour effec­tuer la mise en place, à titre déro­ga­toire et à l’ini­tia­tive des pro­fes­sion­nels sur le ter­rain, de trans­ferts d’actes ou d’acti­vi­tés de soins qui ne figu­rent pas dans notre décret d’actes (dit décret de com­pé­ten­ces).

Le refus d’un simple trans­fert d’actes pour gagner du temps médi­cal

En décem­bre 2012, un son­dage auprès de 13.234 infir­miè­res a montré que 87 % de ces pro­fes­sion­nels infir­miers sont hos­ti­les aux moda­li­tés de ces coo­pé­ra­tions art 51. http://www.syn­di­cat-infir­mier.com/87-des-infir­mie­res-hos­ti­les-aux.html

Cette mesure déro­ga­toire est mas­si­ve­ment reje­tée car :
- 1) la for­ma­tion n’est pas vali­dante (sou­vent sur le tas, par le méde­cin qui sou­haite délé­guer cette tâche), et dif­fé­rente d’un endroit à l’autre. Les com­pé­ten­ces sont donc dis­cu­ta­bles, en par­ti­cu­lier la capa­cité de réagir cor­rec­te­ment en cas de pro­blème ou de com­pli­ca­tion.
- 2) ces nou­veaux actes sont pra­ti­qués sans reconnais­sance sta­tu­taire. C’est d’ailleurs une fonc­tion « klee­nex », dans la mesure où si le méde­cin s’en va, le pro­to­cole tombe, et l’infir­mière retourne à la case départ.
- 3) La déro­ga­tion consiste à auto­ri­ser des pro­fes­sion­nels de santé à effec­tuer des acti­vi­tés ou des actes de soins qui ne sont pas auto­ri­sés par les textes régis­sant leur exer­cice pro­fes­sion­nel : si c’est utile, pour­quoi ne pas le rajou­ter au décret d’acte et à la for­ma­tion ini­tiale ?

« Ces pro­to­co­les de coo­pé­ra­tion per­met­tent juste de régu­la­ri­ser des situa­tions exis­tan­tes, de léga­li­ser de petits arran­ge­ments locaux » selon Thierry Amouroux, le Secrétaire Général du SNPI CFE-CGC. Mais ces pro­to­co­les ne com­por­tent aucune garan­tie pour les usa­gers sur les qua­li­fi­ca­tions et les com­pé­ten­ces des pro­fes­sion­nels impli­qués, ainsi que sur la régu­la­rité et les moda­li­tés de leur exer­cice. Le déve­lop­pe­ment sou­hai­ta­ble des par­ta­ges de com­pé­ten­ces entre pro­fes­sion­nels de santé, ne doit pas être le pré­texte à faire n’importe quoi, juste pour libé­rer du temps médi­cal.

Avec les "coo­pé­ra­tions", ce sont des com­pé­ten­ces per­son­nel­les qui seront attri­buées à des infir­miè­res par­ti­cu­liè­res pour faire des actes à la place des méde­cins. Il y aura des infir­miè­res auto­ri­sées à faire ... et des infir­miè­res non auto­ri­sées dans la même unité d’hos­pi­ta­li­sa­tion ! Qui s’y retrou­vera ? Le patient sera informé du pro­to­cole, mais ensuite il ne saura plus qui peut faire quoi dans une même unité de soins.

S’il faut élargir les com­pé­ten­ces infir­miè­res :
- soit c’est juste rajou­ter un acte tech­ni­que,
et il faut alors le rajou­ter au décret d’acte des 600.000 infir­miè­res, intro­duire ce nouvel appren­tis­sage offi­ciel­le­ment dans la for­ma­tion ini­tiale et le vali­der par le diplôme d’État
- soit c’est une nou­velle com­pé­tence, avec une pres­crip­tion médi­cale limi­tée, sur le modèle de la sage-femme, et il faut deux années uni­ver­si­tai­res sup­plé­men­tai­res pour vali­der ces com­pé­ten­ces, dans le cadre du métier d’infir­mière de pra­ti­que avan­cée, validé par un Master, dans un cadre sta­tu­taire clair, sur le modèle de l’IADE.

Les pra­ti­ques avan­cées doi­vent se faire en master 2

Pour Thierry Amouroux, la solu­tion réside dans une reconnais­sance offi­cielle et natio­nale de pra­ti­ques, avec une rému­né­ra­tion et une for­ma­tion consé­quen­tes. « Plutôt que cette coo­pé­ra­tion, propre à chaque hôpi­tal et à chaque ser­vice, nous sommes en faveur de pra­ti­ques avan­cées dans un cadre clair. Des pra­ti­ques auto­ri­sées après l’obten­tion d’un master 2, comme dans d’autres pays d’Europe. L’infir­mier de pra­ti­que avan­cée aura alors toute sa légi­ti­mité et pourra exer­cer sur tout le ter­ri­toire, comme le fait un IADE aujourd’hui ».

En France, le cadre légal de l’infir­­mière de pra­­ti­­que avan­­cée IPA est l’arti­­cle 119 de la loi n° 2016-41 du 26 jan­­vier 2016 de moder­­ni­­sa­­tion de notre sys­­tème de santé. Hélas, aucun texte d’appli­ca­tion n’est paru, et les tra­vaux n’ont même pas com­mencé (réfé­ren­tiel d’acti­vité, de com­pé­ten­ces, de for­ma­tion, cadre sta­tu­taire et grille sala­riale).

Environ 200 infir­miè­res de pra­ti­que avan­cée ont déjà été for­mées à l’Université d’Aix Marseille, le Master scien­ces cli­ni­ques infir­miè­res (can­cé­ro­lo­gie, géron­to­lo­gie, par­cours com­plexes de soins) et à l’Université de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines, le Master Sciences cli­ni­ques en soins infir­miers (santé men­tale, mala­dies chro­ni­ques, dou­leur et soins pal­lia­tifs). Il faut étendre ces Masters, en com­bi­nant la valo­ri­sa­tion de la VAE et la for­ma­tion uni­ver­si­taire pro­fes­sion­na­li­sante.

Ce nou­­veau métier ne concer­­nera que quel­­ques mil­­liers de per­­son­­nes, sur l’ordre de gran­­deur des effec­­tifs actuels d’infir­­miè­­res spé­­cia­­li­­sées (IADE, IBODE, pué­­ri­­cultri­­ces). A l’étranger seu­le­ment 5% des infir­miè­res font de tels mas­ters, mais cet échelon inter­mé­diaire entre l’infir­mière à Bac +3 et le méde­cin à Bac +9 est indis­pen­sa­ble, en par­ti­cu­lier pour la prise en soins des patients chro­ni­ques et des per­son­nes âgées.
http://www.syn­di­cat-infir­mier.com/-Observatoire-Emplois-Metiers-.html

Dans la presse :
- http://www.bour­so­rama.com/actua­li­tes/france-phi­lippe-pre­sente-son-plan-contre-les-deserts-medi­caux-2898074­ca9db509d5e0033957d6e9d8a
- http://www.miroir­so­cial.com/actua­lite/15134/dele­ga­tion-des-taches-en-desert-medi­cal-les-infir­miers-ne-sont-pas-des-tache­rons
- https://www.pour­quoi­doc­teur.fr/Articles/Vu-dans-la-presse/22884-Delegation-taches-infir­miers-reti­cents
- http://www.bour­sier.com/actua­li­tes/reu­ters/phi­lippe-pre­sente-son-plan-contre-les-deserts-medi­caux-210331.html

Une perte de chance pour les patients

Véritable mani­pu­la­tion des textes offi­ciels sur les actes et com­pé­ten­ces des infir­miè­res, ce "pro­to­cole de coo­pé­ra­tion" entre indi­vi­dus, est une brèche grande ouverte dans un dis­po­si­tif jusque là des­tiné à garan­tir la sécu­rité des patients : for­ma­tion ini­tiale basée sur un pro­gramme offi­ciel fixé par arrêté, évaluation des com­pé­ten­ces acqui­ses par le moyen d’un examen, et attri­bu­tion d’un diplôme d’Etat habi­li­tant à un exer­cice règle­menté et pro­tégé, au nom de la santé publi­que et de la sécu­rité des patients.

Selon le rap­port de la HAS, sur 91 deman­des, seu­le­ment 25 pro­to­co­les dif­fé­rents ont été auto­ri­sés, pour 1190 pro­fes­sion­nels (430 délé­gués et 760 délé­gants). A lui seul, le pro­to­cole ASALEE (tra­vail en équipe pour la prise en charge du dia­bète) repré­sente 487 pro­fes­sion­nels méde­cins et IDE.

Certains pro­to­co­les sont des trans­ferts d’actes tech­ni­ques :
- Réalisation de ponc­tion médul­laire en crête ilia­que
- Réalisation de bilan uro­dy­na­mi­que
- Prélèvements de cor­nées sur per­son­nes décé­dées

Mais en 2013, à la demande de l’APHP, l’ARS Ile de France a auto­risé un pro­to­cole d’une toute autre nature « Consultation infir­mière de suivi des patients trai­tés par anti­can­cé­reux oraux à domi­cile, délé­ga­tion médi­cale d’acti­vité de pres­crip­tion » (voir les docu­ments en télé­char­ge­ment, ainsi que sur leur site http://www.ile­de­france.paps.sante.fr/Les-pro­to­co­les-auto­ri­ses-en-Il.142052.0.html ).

Dans ce pro­to­cole, les actes réa­li­sés par l’IDE et leur nature déro­ga­toire sont pré­ci­sés pages 3 et 4 :
- Prescription d’exa­mens bio­lo­gi­ques et radio­lo­gi­ques selon des cri­tè­res stricts en fonc­tion de pro­to­co­les vali­dés spé­ci­fi­ques à chaque molé­cule et leur inter­pré­ta­tion suivie de déci­sion.
- Réponse à des ques­tions médi­ca­les et déci­sion d’orien­ta­tion du patient.
- Prescription de cer­tains médi­ca­ments à but symp­to­ma­ti­que pour trai­ter les effets indé­si­ra­bles des trai­te­ments anti­can­cé­reux (la pres­crip­tion de médi­ca­ments ne concerne pas les anti­can­cé­reux eux mêmes) : antié­mé­ti­ques ; anxio­ly­ti­ques ; anti­bio­ti­ques de la classe des cycli­nes, anti-diar­rhéi­ques, topi­ques cuta­nés
- Décision de renou­vel­le­ment de la chi­mio­thé­ra­pie orale
selon la recom­man­da­tion du pro­to­cole spé­ci­fi­que, après appré­cia­tion cli­ni­que et inter­pré­ta­tion de comp­tes rendus d’exa­mens para­cli­ni­ques. »

Certains patients seront donc vus par un can­cé­ro­lo­gue, d’autres par une "infir­mière pro­to­co­li­sée" : n’y a t-il pas là une méde­cine à deux vites­ses ? Et une perte de chance pour cer­tains patients ? Les patients "du sec­teur privé" paie­ront pour voir le can­cé­ro­lo­gue, mais ceux qui n’ont pas les moyens ?

Dans 25 pays, 330.000 infir­miè­res en pra­ti­que avan­cée peu­vent dis­po­ser de telles com­pé­ten­ces après deux années d’études sup­plé­men­tai­res vali­dées par un Master. Toutes les études scien­ti­fi­ques ont prou­vées l’inté­rêt de ce métier inter­mé­diaire entre l’infir­mière à Bac +3 et le méde­cin à bac +9 ou +12. L’exem­ple a été donné par les USA dans les années 1960, et il y a aujourd’hui 158.348 « infir­miè­res pra­ti­cien­nes » et 59.242 « infir­miè­res cli­ni­cien­nes spé­cia­li­sées », toutes titu­lai­res d’un Master. En Europe, de l’Irlande à la Finlande, ces infir­miè­res diplô­mées d’un Master peu­vent pres­crire des médi­ca­ments et assu­rer le suivi des patients chro­ni­ques.

Dans ce pro­to­cole de l’ARS île de France, la seule ambi­tion est de gagner du temps médi­cal, avec une for­ma­tion plus que sym­bo­li­que (pages 9 et 10) :
- une « for­ma­tion théo­ri­que de 45 heures », vali­dée par une simple « attes­ta­tion de suivi de la for­ma­tion » !
- une for­ma­tion pra­ti­que de 20 heures, consis­tant à « avoir par­ti­cipé à des consul­ta­tions médi­ca­les avec deux à trois onco­lo­gues médi­caux (soit entre 20-25 mala­des vus) », avant de réa­li­ser « 10 consul­ta­tions super­vi­sées par un méde­cin avec pres­crip­tions de trai­te­ments des effets indé­si­ra­bles des anti­can­cé­reux et d’exa­mens (bio­lo­gi­ques, radio­lo­gi­ques). »

« Avec 50 ans de recul, les pays anglo-saxons esti­ment néces­sai­res deux années uni­ver­si­tai­res sup­plé­men­tai­res pour vali­der ces com­pé­ten­ces, mais pour l’ARS d’ile de France, avec 45 heures de pré­sence, une infir­miè­res est jugée léga­le­ment apte à pres­crire cinq types de médi­ca­ments ! » dénonce Thierry Amouroux, le Secrétaire Général du SNPI CFE-CGC

« Si l’on reste dans cette logi­que, alors cela revient à esti­mer qu’en une année une infir­mière serait apte pres­crire tous les médi­ca­ments, ou même à rem­pla­cer un méde­cin ? Si 45 heures de pré­sence pour pres­crire ces médi­ca­ments, ce n’est pas dan­ge­reux pour les patients, com­ment jus­ti­fier qu’il faille encore neuf années labo­rieu­ses pour former un méde­cin ? Pour faire face à la démo­gra­phie médi­cale, les auto­ri­tés pré­pa­rent elles des soins low cost dans le cadre d’un sys­tème de santé à deux vites­ses ?  » pré­cise le SNPI, Syndicat National des Professionnels Infirmiers sala­riés.

Pire, ce pro­to­cole est pro­posé par un établissement de l’AP-HP, mais l’ARS d’ile de France l’a validé pour tout « lieu d’exer­cice de l’onco­lo­gue : établissement de santé, cabi­nets médi­caux,…. » !

Par ailleurs, on ne peut accep­ter de vali­der des acquis par une for­ma­tion au rabais, un examen entre soi, ou une attes­ta­tion de pré­sence sur une chaise.

Car avec un tel pro­to­cole déro­ga­toire, qui sera res­pon­sa­ble en cas d’erreur dom­ma­gea­ble pour le patient, voire de faute ?
- L’ARS qui habi­lite ces pro­fes­sion­nels pour un pro­to­cole de coo­pé­ra­tion ?
- La HAS qui aura validé le pro­to­cole ?
- L’établissement de santé qui en sera le béné­fi­ciaire ?
- Le méde­cin qui aura délé­gué sa tâche ?
- L’infir­mière qui pra­ti­quera un exer­cice sous cou­vert d’une "coo­pé­ra­tion" déro­ga­toire aux actes auto­ri­sés ?

Ce pro­to­cole contesté a fait l’objet :
- de recours gra­cieux du Syndicat National des Professionnels Infirmiers SNPI CFE-CGC devant l’ ARS, le minis­tère et la Haute Autorité de Santé HAS (4 mars 2013) http://www.syn­di­cat-infir­mier.com/Cancerologie-low-cost-45h-de.html
- d’une sai­sine du Défenseur des Droits, Dominique BAUDIS (20 mars 2013) http://www.syn­di­cat-infir­mier.com/Saisine-du-Defenseur-des-Droits.html
- d’une mis­sion par­le­men­taire de la Commission des Affaires Sociales du Sénat, sous la copré­si­dence de Catherine GENISSON et Alain MILON (26 mars 2013) http://www.syn­di­cat-infir­mier.com/Cancerologie-low-cost-le.html
- d’une sai­sine du Haut Conseil de la Santé Publique par le Conseil de l’Ordre des Infirmiers d’île de France, car contraire aux règles de bonnes pra­ti­ques (22 avril 2013) http://www.syn­di­cat-infir­mier.com/L-ordre-condamne-la-can­ce­ro­lo­gie.html
- d’une inter­syn­di­cale, qui doit être reçue par le Cabinet de la Ministre en juin 2013 http://www.syn­di­cat-infir­mier.com/Intersyndicale-CFE-CGC-FO-SNICS.html
- d’une condam­na­tion du Haut Conseil des Professions Paramédicales qui a demandé son retrait http://www.syn­di­cat-infir­mier.com/Le-HCPP-condamne-a-son-tour-la.html

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