ARS : télésanté et des systèmes d’information de santé

Une table ronde réu­nis­sant les prin­ci­paux minis­tè­res concer­nés par la télé­santé a eu lieu à Paris le 4 novem­bre, 2010 dans le cadre du car­re­four de la télé­santé et des sys­tè­mes d’infor­ma­tion de santé, orga­nisé par le CATEL, réseau des com­pé­ten­ces en télé­santé, avec le sou­tien du conseil de l’ordre des méde­cins.

Emmanuelle WARGON, qui y a repré­senté la minis­tre de la santé et des sports, est inter­ve­nue pour rap­pe­ler le cadre légis­la­tif et régle­men­taire dans lequel se déve­lop­pait la télé­mé­de­cine, en par­ti­cu­lier le décret télé­mé­de­cine et la loi HPST ; elle a ensuite dressé le tableau de ce qui avait été fait depuis un an sur le sujet : mise en œuvre des dis­po­si­tions rela­ti­ves aux agré­ments des héber­geurs, avan­ce­ment des tra­vaux sur les sys­tè­mes d’infor­ma­tion sec­to­riels comme les ser­vice d’urgence, de radio­lo­gie, déve­lop­pe­ment des espa­ces numé­ri­ques régio­naux de santé, mise en place d’une poli­ti­que de sou­tien à l’inves­tis­se­ment en matière de télé­mé­de­cine. Elle a enfin insisté sur les pro­chains tra­vaux à mener avec les por­teurs de projet et l’appui de l’ASIP, de l’ANAP et des ARS.

Intervention d’Emmanuelle WARGON, secré­taire géné­rale des minis­tè­res char­gés des affai­res socia­les, au CARREFOUR DE LA TELESANTE le 4 novem­bre 2010

En quoi la e-santé concerne les com­pé­ten­ces du minis­tère de la santé et des sports ?
– La télé­santé peut se défi­nir comme le recours aux tech­no­lo­gies de l’infor­ma­tion et de la com­mu­ni­ca­tion pour la
pres­ta­tion de ser­vi­ces de santé ou d’infor­ma­tions sur la santé. Elle s’ins­crit donc natu­rel­le­ment dans le champ des
com­pé­ten­ces du minis­tère de la santé, à savoir la pré­ser­va­tion et l’amé­lio­ra­tion de l’état de santé de la
popu­la­tion. Elle contri­bue à répon­dre à des enjeux majeurs de santé publi­que et d’amé­lio­ra­tion du sys­tème de
soins.
– La télé­santé est un sujet d’actua­lité ces der­niers temps. Beaucoup d’entre­pri­ses rele­vant du sec­teur des TIC
déve­lop­pent leur savoir-faire et met­tent en avant leur capa­cité à aider le sec­teur de la santé. Cette dyna­mi­que
cons­ti­tue à l’évidence une excel­lente chose pour tous les acteurs du sec­teur de la santé, et pour le minis­tère en
par­ti­cu­lier.
– Fondamentalement, il n’y a là, sans doute, rien de très nou­veau. Cela fait des années que les tech­no­lo­gies
numé­ri­ques dif­fu­sent de façon conti­nue dans le sec­teur de la santé, que les struc­tu­res de soins, les agen­ces
sani­tai­res, les pro­fes­sion­nels de santé s’infor­ma­ti­sent, que les prises en charge plu­ri­dis­ci­pli­nai­res et coor­don­nées,
faci­li­tées par ces mêmes tech­no­lo­gies, se mul­ti­plient, que les échanges et par­tage d’infor­ma­tions entre acteurs
s’inten­si­fient, que la for­ma­tion médi­cale s’enri­chit de nou­vel­les appro­ches péda­go­gi­ques per­mi­ses par le
numé­ri­que, que le volume et la qua­lité des infor­ma­tions aux­quel­les peu­vent avoir faci­le­ment accès les patients ou
les pro­fes­sion­nels, sur le web, aug­men­tent de façon expo­nen­tielle …
– Le dyna­misme du marché des tech­no­lo­gies pour la santé démon­tre à l’évidence qu’il n’y a aucune inquié­tude à avoir
sur la capa­cité du sys­tème de santé à digé­rer très rapi­de­ment des tech­no­lo­gies ou de nou­vel­les pra­ti­ques cli­ni­ques,
dès lors qu’elles répon­dent à de réels besoins, que leur ren­ta­bi­lité économique est démon­trée et que les
pro­fes­sion­nels de santé ont un inté­rêt propre à y adhé­rer.
– Le rythme est certes un peu plus lent dès lors qu’il s’agit de modi­fier en pro­fon­deur et à grande échelle
l’orga­ni­sa­tion du sys­tème de santé, sur­tout lors­que ces modi­fi­ca­tions s’accom­pa­gnent d’une redis­tri­bu­tion de
masses finan­ciè­res signi­fi­ca­ti­ves. Le contexte bud­gé­taire dif­fi­cile appelle plus que jamais, à des déci­sions et
dépen­ses publi­ques rai­son­nées et incré­men­ta­les. La rigueur dans l’allo­ca­tion et l’uti­li­sa­tion des res­sour­ces, dans
l’évaluation des inci­den­ces médico-économique doit rester une exi­gence pri­mor­diale. La télé­santé ne peut pas faire
excep­tion. L’inté­rêt en terme de santé publi­que doit primer, et être évident.

La télé­santé recou­vre de mul­ti­ples champs d’appli­ca­tion et autant d’oppor­tu­ni­tés. Trois inté­res­sent plus par­ti­cu­liè­re­ment, à court terme, le minis­tère :
– 1) La télé­mé­de­cine, qui offre des pers­pec­ti­ves consi­dé­ra­bles en matière d’amé­lio­ra­tion de l’orga­ni­sa­tion de l’offre
de soins. Elle cons­ti­tue un levier essen­tiel pour réduire les frac­tu­res ter­ri­to­ria­les, restruc­tu­rer l’offre hos­pi­ta­lière,
faci­li­ter les prises en char­ges plu­ri­dis­ci­pli­nai­res, mettre en oeuvre de nou­vel­les formes de prise en charge et de
sur­veillance, plus effi­cien­tes, au plus près des patients, uti­li­ser au mieux les res­sour­ces ou com­pé­ten­ces rares ou
coû­teu­ses …
– 2) Les outils ou ser­vi­ces numé­ri­ques qui peu­vent sou­te­nir l’amé­lio­ra­tion conti­nue des pra­ti­ques cli­ni­ques, la
for­ma­tion et les com­pé­ten­ces des pro­fes­sion­nels de santé.
– 3) Les outils ou ser­vi­ces qui peu­vent faire en sorte que les patients ou plus géné­ra­le­ment l’ensem­ble des assu­rés
s’impli­quent dans la pré­ser­va­tion de leur santé, tirent le meilleur parti du sys­tème de soins et en fas­sent un usage
rai­sonné. On rejoint là le domaine très vaste de l’infor­ma­tion sur la santé, des outils indui­sant des modi­fi­ca­tions
com­por­te­men­ta­les, de la capa­cité des usa­gers à choi­sir leurs pres­ta­tai­res de soins en toute connais­sance de cause,
via notam­ment la dif­fu­sion d’infor­ma­tion sur la qua­lité des prises en charge, de l’exer­cice effec­tif par les patients du
droit à accé­der et à uti­li­ser les infor­ma­tions médi­ca­les les concer­nant, de ser­vi­ces per­met­tant de déve­lop­per leur
capa­cité à se pren­dre en charge de façon auto­nome, de l’éducation thé­ra­peu­ti­que …

Qu’est-ce qui a été fait jusqu’à main­te­nant en matière de e-santé s’appuyant sur ces com­pé­ten­ces ?

– L’année écoulée a été par­ti­cu­liè­re­ment riche et dense.
– Nous avons beau­coup pro­gressé dans la cons­truc­tion du cadre légis­la­tif et régle­men­taire dans lequel va se
déve­lop­per la télé­mé­de­cine. C’est une base fon­da­men­tale. Il s’agit d’orien­ta­tions struc­tu­ran­tes, qui vont faci­li­ter et
sou­te­nir le déve­lop­pe­ment de la télé­mé­de­cine dans les pro­chai­nes années.
– Deux éléments majeurs de ce dis­po­si­tif méri­tent d’être sou­li­gnés : le décret télé­mé­de­cine, et les pro­gram­mes
régio­naux de déve­lop­pe­ment de la télé­mé­de­cine.
– La publi­ca­tion récente du décret télé­mé­de­cine marque l’abou­tis­se­ment d’un tra­vail de fond, de longue haleine.
Ce décret a béné­fi­cié de nom­breux tra­vaux anté­rieurs, tout par­ti­cu­liè­re­ment des pré­co­ni­sa­tions des rap­ports
Lasbordes ou Simon-Ackert, et de nom­breu­ses contri­bu­tions recueillies au cours d’un long pro­ces­sus de
concer­ta­tion et d’échange.
Quelques mois ont été néces­sai­res pour le fina­li­ser, mais nous dis­po­sons main­te­nant d’un texte équilibré,
consen­suel, alliant sou­plesse et sécu­rité. Il défi­nit pré­ci­sé­ment les actes médi­caux rele­vant de la
télé­mé­de­cine, les condi­tions de mise en oeuvre, les méca­nis­mes de prise en charge finan­cière.

La télé­mé­de­cine va sur­tout pou­voir béné­fi­cier, d’emblée, de l’ensem­ble des dis­po­si­tions décou­lant de la loi HPST.
Son déve­lop­pe­ment a été expli­ci­te­ment ins­crit dans le champ de com­pé­tence des ARS. Il sera donc sou­tenu
par une gou­ver­nance ter­ri­to­riale forte. Il s’ins­crira dans une appro­che cohé­rente et glo­bale por­tant sur
l’ensem­ble du péri­mè­tre de com­pé­tence des ARS. Il répon­dra à des besoins sani­tai­res et des prio­ri­tés
clai­re­ment iden­ti­fiés. Ce sont là trois pré-requis qui ont été iden­ti­fiés de façon récur­rente comme des
cri­tè­res de succès des déploie­ments signi­fi­ca­tifs réa­li­sés à l’étranger.

Concrètement, chaque ARS doit élaborer un pro­gramme régio­nal de déve­lop­pe­ment de la télé­mé­de­cine,
qui est une com­po­sante à part entière du projet régio­nal de santé. Ces pro­gram­mes seront fina­li­sés d’ici fin
2011. Dans chaque région, les dif­fé­rents acteurs impli­qués dans les acti­vi­tés de télé­mé­de­cine pour­ront alors
s’appuyer sur des éléments expli­ci­tes, sta­bles et pré­vi­si­bles. Ce qui, là aussi, répond à une demande
récur­rente.

Qui plus est, l’élaboration des pro­jets régio­naux de santé, qui est actuel­le­ment la prio­rité des ARS, obéit à
une démar­che stra­té­gi­que, pros­pec­tive, concer­tée, appro­fon­die. En consé­quence, le pro­gramme régio­nal de
déve­lop­pe­ment de la télé­mé­de­cine ne se réduira pas à quel­ques ini­tia­ti­ves iso­lées, à la péri­phé­rie de l’offre
sani­taire, mais débou­chera sur un ensem­ble cohé­rent et struc­turé, de pra­ti­ques et de ser­vi­ces orga­ni­sés de
manière opti­male à l’échelle ter­ri­to­riale, et appor­tant une réponse effi­ciente à de réels besoins sani­tai­res.

Au-delà de l’élaboration de ce pro­gramme régio­nal de déve­lop­pe­ment, le décret télé­mé­de­cine, et plus
géné­ra­le­ment l’ensem­ble des dis­po­si­tions de la loi HPST, ont laissé de gran­des marges d’ini­tia­ti­ves aux ARS,
et leur ont donné les moyens d’assu­rer ensuite la conduite opé­ra­tion­nelle de ce pro­gramme.

Bien entendu, tout cela ne se fera pas en quel­ques semai­nes, mais c’est un pas­sage obligé pour mettre en
oeuvre une poli­ti­que de déve­lop­pe­ment ambi­tieuse et dura­ble, donner à tous les acteurs une visi­bi­lité
suf­fi­sante, et pré­pa­rer des modi­fi­ca­tions orga­ni­sa­tion­nel­les de grande enver­gure.

A côté de ce cadre stra­té­gi­que qui porte beau­coup d’ambi­tion, il faut aussi sou­li­gner la montée en puis­sance
effec­tive de l’ASIP, agence créée en 2009, qui assume des mis­sions élargies en matière de sys­tè­mes d’infor­ma­tion
de santé, et de l’ensem­ble des maî­tri­ses d’ouvrage régio­nale qu’elle sou­tient, sous l’égide de son pré­si­dent, Michel
Gagneux, et de son direc­teur, Jean-Yves Robin. Le déploie­ment à grande échelle de ser­vi­ces de télé­mé­de­cine
inté­grés au sys­tème de soins actuel exige en effet des sys­tè­mes d’infor­ma­tions per­for­mants et un degré cer­tain de
mutua­li­sa­tion.

Beaucoup de choses, très concrè­tes, ont été pro­dui­tes ou seront pré­sen­tés à court terme. Elles per­met­tront d’aller
bien plus vite et plus loin que ce qui parais­sait envi­sa­gea­ble il y a un an :
– l’ouver­ture pro­chaine du DMP, qui per­met­tra d’accé­lé­rer le déve­lop­pe­ment et le déploie­ment des ser­vi­ces
de télé­mé­de­cine ;
– la mise en oeuvre des dis­po­si­tions rela­ti­ves à l’agré­ment des héber­geurs, pro­cé­dure plei­ne­ment
opé­ra­tion­nelle qui a déjà déli­vré une dou­zaine d’agré­ments ; la réfé­ren­tiel d’iden­ti­fi­ca­tion des patients, la
défi­ni­tion du pre­mier cadre d’inte­ro­pé­ra­bi­lité pour l’ensem­ble des sys­tè­mes d’infor­ma­tion de santé …
– les tra­vaux enga­gés sur des sys­tè­mes d’infor­ma­tion sec­to­riels comme les ser­vi­ces d’urgen­ces, les struc­tu­res
sani­tai­res des établissements péni­ten­tiai­res, les ser­vi­ces de radio­lo­gie, les mai­sons de santé
plu­ri­dis­ci­pli­nai­res, … qui per­met­tront de favo­ri­ser et d’inté­grer le recours à la télé­mé­de­cine en rou­tine dans
ces ser­vi­ces ;
– le déve­lop­pe­ment des espa­ces numé­ri­ques régio­naux de santé, qui cons­ti­tue­ront un cadre pro­pice à la
mutua­li­sa­tion des infra­struc­tu­res tech­no­lo­gi­ques ou des infra­struc­tu­res de ser­vi­ces pro­pres à la
télé­mé­de­cine ;
– le por­tail esante.gouv.fr, qui cons­ti­tue d’ores et déjà un outil de par­tage, d’infor­ma­tion et de
com­mu­ni­ca­tion pour tous les acteurs concer­nés et une vitrine des ini­tia­ti­ves enga­gées. Il com­porte
également une base visant à mettre à la dis­po­si­tion des pro­mo­teurs de projet, une infor­ma­tion sur les
socié­tés du sec­teur de la télé­santé, leurs offres et leurs réfé­ren­ces.

Un écosystème regrou­pant les acteurs impli­qués dans les sys­tè­mes d’infor­ma­tion de santé est donc en train de se
cons­ti­tuer pro­gres­si­ve­ment autour de l’ASIP et des maî­tri­ses d’ouvra­ges régio­na­les. On y retrouve les indus­triels du
sec­teur, des por­teurs de pro­jets, des pro­fes­sion­nels de santé ou leurs repré­sen­tants, des agen­ces comme l’ANAP,
l’INVS, l’INCA … Il sou­tien­dra le déploie­ment de la télé­mé­de­cine, de par les coo­pé­ra­tions et col­la­bo­ra­tions étroites
qu’il favo­rise, le par­tage et la dif­fu­sion de bonnes pra­ti­ques, la capi­ta­li­sa­tion sur retours d’expé­rience qu’il permet. Il
appuiera les ARS et les pro­mo­teurs de projet de télé­mé­de­cine.

Le minis­tère a également sou­haité sans atten­dre enga­ger une poli­ti­que de sou­tien à l’inves­tis­se­ment en matière de
télé­mé­de­cine. L’ASIP a ainsi publié le mois der­nier le pre­mier de ses appels à projet consa­crés à la télé­mé­de­cine et y
consa­crera glo­ba­le­ment 60 M€ sur les 3 années à venir. Ils per­met­tront de cons­ti­tuer une base de connais­sance
col­lec­tive, par­ta­gea­ble pour toutes les struc­tu­res et acteurs de santé poten­tiel­le­ment concer­nés par les acti­vi­tés de
télé­mé­de­cine. Ils favo­ri­se­ront également le déve­lop­pe­ment de tech­no­lo­gies et solu­tions indus­triel­les péren­nes.

Les
enjeux sont majeurs : la télé­mé­de­cine recou­vre un ensem­ble assez hété­ro­gène d’acti­vi­tés émergentes, et de fait,
l’expé­rience col­lec­tive est faible et dif­fuse. La mise en place de tels pro­jets, actuel­le­ment, pré­sente un niveau élevé
de ris­ques, de toute nature (finan­ciers, orga­ni­sa­tion­nels, juri­di­ques, tech­no­lo­gi­ques) et oblige les pro­mo­teurs de
projet à inves­tir des res­sour­ces rares dans des ingé­nie­ries de projet com­plexes. Ces appels à pro­jets per­met­tront de
réduire signi­fi­ca­ti­ve­ment le niveau de risque et les res­sour­ces néces­sai­res pour conce­voir ou conduire de pro­jets de
télé­mé­de­cine, à l’échelle col­lec­tive ou indi­vi­duelle.
– Dans le même ordre d’idée, mais sur un péri­mè­tre dif­fé­rent, le minis­tère est également partie pre­nante sur la
thé­ma­ti­que e-santé du volet « conte­nus et usages numé­ri­ques » des inves­tis­se­ments d’avenir, piloté par le
Commissariat Général à l’Investissement. L’idée est un peu dif­fé­rente et vise à la créa­tion d’emplois et d’acti­vi­tés en
France. On ne cher­che pas à pous­ser l’inves­tis­se­ment, mais le déve­lop­pe­ment des usages, le déve­lop­pe­ment de
ser­vi­ces qui de manière évidente, pré­sen­tent une telle valeur ajou­tée que der­rière les inves­tis­se­ments s’enchai­nent,
sans pour autant être à la charge, directe ou indi­recte, de la sécu­rité sociale.
– Pour ter­mi­ner, avec la CNAMTS, nous avons ins­crit le déve­lop­pe­ment de la télé­mé­de­cine dans la conven­tion
d’objec­tifs et de ges­tion 2010-2013. Nous avons prévu, conjoin­te­ment, de donner une forte impul­sion à la
télé­mé­de­cine, et d’en favo­ri­ser son déve­lop­pe­ment dans le cadre d’une orga­ni­sa­tion des soins cohé­rente et
gra­duée, dès lors qu’elle contri­bue à amé­lio­rer de façon signi­fi­ca­tive la qua­lité de prise en charge des assu­rés ou
leur accès aux soins.

Quelles sont les orien­ta­tions et les actions qui en décou­lent pour les mois à venir ?

Les orien­ta­tions et actions des mois à venir s’ins­cri­ront dans la conti­nuité des actions enga­gées ces der­niers mois.
Nous conti­nue­rons à ins­crire notre action dans la durée, en nous concen­trant sur la télé­mé­de­cine.
– Nous aide­rons les ARS à mettre en oeuvre la loi HPST en leur lais­sant les liber­tés d’action néces­sai­res. Nous leur
four­ni­rons un appui stra­té­gi­que, tech­ni­que et métier. En par­ti­cu­lier, nous leur indi­que­rons les prin­ci­pes et
orien­ta­tions qui doi­vent pré­si­der à l’élaboration des pro­gram­mes régio­naux de déve­lop­pe­ment de la télé­mé­de­cine.
Nous veille­rons à ce que cha­cune des ARS puisse béné­fi­cier des réflexions ou expé­rien­ces condui­tes par les autres.
– Nous veille­rons à arti­cu­ler le déve­lop­pe­ment de la télé­mé­de­cine avec les dif­fé­rents plans natio­naux de santé
publi­que. Comme nous l’avons fait avec les plans AVC ou Cancer, nous révi­se­rons pro­gres­si­ve­ment l’ensem­ble de
ces poli­ti­ques pour donner aux acti­vi­tés de télé­mé­de­cine la place qui leur revient.
– Nous tra­vaille­rons avec la CNAMTS et la HAS sur le cadre d’évaluation médico-économique, sur les moda­li­tés de
finan­ce­ment, et sur les condi­tions pré­ci­ses de mise en oeuvre de la télé­mé­de­cine. Nous tra­vaille­rons avec la HAS
pour que les recom­man­da­tions de bonnes pra­ti­ques pro­fes­sion­nel­les intè­grent pro­gres­si­ve­ment la pos­si­bi­lité d’un
large recours à la télé­mé­de­cine.
– Nous conti­nue­rons, en nous appuyant sur l’ASIP et l’ANAP, à mettre en place les struc­tu­res d’appui ou
d’accom­pa­gne­ment aux por­teurs de projet et à mener des actions concer­nées, à l’échelle natio­nale, sur les
pro­blé­ma­ti­ques les plus matu­res. Nous conti­nue­rons à bâtir les infra­struc­tu­res tech­no­lo­gi­ques ou de ser­vi­ces
pou­vant faci­li­ter la mise en oeuvre des ini­tia­ti­ves régio­na­les.
– Nous pour­sui­vrons la col­la­bo­ra­tion enga­gée avec les autres minis­tè­res concer­nés par ces ques­tions de e-santé.
– Enfin, nous conti­nue­rons à par­ti­ci­per aux tra­vaux euro­péens qui s’ins­cri­vent dans le cadre du projet de direc­tive sur
les droits des patients en matière de soins trans­fron­ta­liers, direc­tive qui vise expli­ci­te­ment les ser­vi­ces de
télé­mé­de­cine.