Adapter la posologie : quand la sécurité des patients impose de faire confiance aux infirmières

Chaque jour, des patients sous anti­vi­ta­mi­nes K ou sous insu­line atten­dent un ajus­te­ment de trai­te­ment pour­tant simple, fondé sur des don­nées bio­lo­gi­ques dis­po­ni­bles, connues, inter­pré­ta­bles. Le temps médi­cal manque. Les rendez-vous s’allon­gent. Les ris­ques aug­men­tent. Et pen­dant ce temps, les infir­miè­res, pré­sen­tes, for­mées, com­pé­ten­tes, devraient regar­der des situa­tions se dégra­der ? L’enjeu n’est pas idéo­lo­gi­que. Il est cli­ni­que. Et pro­fon­dé­ment éthique.

Dans un sys­tème de soins sous ten­sion, où les délais fra­gi­li­sent les patients chro­ni­ques, per­met­tre à l’infir­mier géné­ra­liste (IDE) formé en trois ans d’adap­ter la poso­lo­gie de cer­tains trai­te­ments en exer­cice coor­donné, pour des patho­lo­gies ciblées, relève moins d’une exten­sion de com­pé­ten­ces que d’une mise en cohé­rence des pra­ti­ques avec les besoins réels de santé publi­que.

Un droit existant, mais encore entravé

Le Code de la santé publi­que est clair. L’arti­cle L.4311-1 auto­rise l’infir­mier géné­ra­liste (IDE formé en 3 ans de Licence) à adap­ter la poso­lo­gie de cer­tains trai­te­ments pour une patho­lo­gie donnée, sur la base de résul­tats d’ana­ly­ses de bio­lo­gie médi­cale, sauf indi­ca­tion contraire du méde­cin, avec infor­ma­tion du méde­cin trai­tant, dans un cadre d’exer­cice coor­donné et selon des condi­tions pré­ci­sées par décret.

Ces condi­tions ont été posées par le décret du 3 février 2021. Le prin­cipe est acquis. Le cadre est posé. La sécu­rité est inté­grée. Le droit n’ouvre pas une brèche. Il balise un chemin. Ce qui manque aujourd’hui, ce n’est ni la loi, ni la com­pé­tence. C’est la volonté de déploie­ment.

AVK et insuline : des priorités de santé publique évidentes

Si cer­tains trai­te­ments doi­vent être concer­nés, ce sont pré­ci­sé­ment ceux dont l’adap­ta­tion tar­dive expose à un risque immé­diat.

Antivitamines K
Un INR désé­qui­li­bré, ce sont des hémor­ra­gies graves ou des acci­dents throm­boem­bo­li­ques. L’ajus­te­ment repose sur un mar­queur bio­lo­gi­que objec­ti­va­ble, avec des algo­rith­mes déci­sion­nels connus depuis des années. Dans les faits, les infir­miè­res assu­rent déjà le suivi, l’éducation thé­ra­peu­ti­que, la lec­ture des résul­tats, l’alerte. Formaliser leur capa­cité d’adap­ta­tion poso­lo­gi­que, dans un pro­to­cole coor­donné, c’est réduire les délais, sécu­ri­ser les déci­sions et éviter des consul­ta­tions médi­ca­les uni­que­ment tech­ni­ques.

Insuline
Dans le dia­bète, l’adap­ta­tion poso­lo­gi­que est sou­vent quo­ti­dienne. Les gly­cé­mies sont connues. Les sché­mas sont anti­ci­pés. Les patients sont accom­pa­gnés. Ne pas per­met­tre à l’infir­mière d’ajus­ter une dose dans ce cadre, c’est main­te­nir une rigi­dité admi­nis­tra­tive qui ne pro­tège per­sonne, et expose au contraire à des hypo­gly­cé­mies ou des désé­qui­li­bres pro­lon­gés.

Ici, l’enjeu est la réac­ti­vité cli­ni­que.

Des patients clairement identifiés, pas une généralisation aveugle

Il ne s’agit pas d’ouvrir sans limi­tes. Le besoin porte sur des popu­la­tions cibles pré­ci­ses :
– patients sous AVK sta­bi­li­sés, hors situa­tion aiguë ;
– patients dia­bé­ti­ques connus, suivis, éduqués ;
– per­son­nes âgées à domi­cile ou en EHPAD, par­ti­cu­liè­re­ment expo­sées aux rup­tu­res de suivi ;
– patients vivant dans des ter­ri­toi­res sous-dotés, où le délai médi­cal crée une perte de chance.

Dans tous les cas, les prin­ci­pes sont cons­tants : patho­lo­gie iden­ti­fiée, résul­tats bio­lo­gi­ques dis­po­ni­bles, cri­tè­res d’exclu­sion clairs, méde­cin réfé­rent informé. C’est une logi­que de sécu­ri­sa­tion, pas de contour­ne­ment.

Compétence, expérience, formation : la condition de la confiance

Autoriser l’adap­ta­tion poso­lo­gi­que par l’infir­mier formé en trois ans ne peut se faire sans exi­gen­ces. Et c’est une bonne chose. Un cadre res­pon­sa­ble sup­pose :
– une expé­rience cli­ni­que mini­male dans le champ concerné ;
– un temps de for­ma­tion spé­ci­fi­que vali­dée, cen­trée sur la phar­ma­co­lo­gie cli­ni­que, l’inter­pré­ta­tion bio­lo­gi­que et la ges­tion des ris­ques ;
– une ins­crip­tion dans une orga­ni­sa­tion coor­don­née (MSP, CPTS, HAD, ser­vice hos­pi­ta­lier) ;
– une tra­ça­bi­lité et une évaluation régu­lière des pra­ti­ques.

Ce n’est ni une délé­ga­tion aveu­gle, ni une mise sous tutelle. C’est une reconnais­sance condi­tion­nelle de com­pé­ten­ces réel­les, au ser­vice de la sécu­rité des patients.

Un retard français, pas une audace excessive

À l’inter­na­tio­nal, ces pra­ti­ques exis­tent depuis long­temps. Royaume-Uni, Amérique du Nord, pays nor­di­ques : l’adap­ta­tion thé­ra­peu­ti­que infir­mière est enca­drée, évaluée, inté­grée aux par­cours chro­ni­ques. Les don­nées conver­gent : meilleur accès, meilleure conti­nuité, pas de sur-risque, par­fois même une dimi­nu­tion des com­pli­ca­tions.

La France n’innove pas. Elle rat­trape un retard, en cohé­rence avec les recom­man­da­tions de l’OMS, de l’OCDE et de nom­breu­ses agen­ces sani­tai­res. C’est une culture de sécu­rité, conforme aux recom­man­da­tions inter­na­tio­na­les sur l’opti­mi­sa­tion des com­pé­ten­ces infir­miè­res pour amé­lio­rer l’accès et la qua­lité des soins.

La vraie ques­tion : accep­ter la perte de chance ou faire évoluer l’orga­ni­sa­tion ? Refuser cette évolution, c’est accep­ter :
– des retards d’ajus­te­ment pour­tant évitables ;
– des hos­pi­ta­li­sa­tions inu­ti­les ;
– une sur­charge médi­cale sur des actes pro­to­co­li­sés ;
– et une perte de chance pour des patients chro­ni­ques connus, suivis, sta­bi­li­sés.

L’auto­ri­ser, c’est flui­di­fier les par­cours, ren­for­cer la sécu­rité, reconnaî­tre la com­pé­tence cli­ni­que infir­mière, et redon­ner du sens au tra­vail en équipe. pré­cise Thierry Amouroux, le porte-parole du Syndicat natio­nal des pro­fes­sion­nels infir­miers SNPI.

Il ne s’agit pas d’opposer infirmiers et médecins, ni IDE et IPA.

Les rôles ne sont ni inter­chan­gea­bles, ni concur­rents. Ils sont com­plé­men­tai­res, avec des niveaux dif­fé­rents de for­ma­tion, de com­pé­ten­ces et de res­pon­sa­bi­li­tés.

L’infir­mier géné­ra­liste IDE formé en trois ans inter­vient au plus près du quo­ti­dien du patient. Son action s’ins­crit dans une logi­que de réac­ti­vité cli­ni­que, d’ajus­te­ment ciblé, fondé sur des para­mè­tres bio­lo­gi­ques objec­ti­va­bles et sur des pro­to­co­les défi­nis col­lec­ti­ve­ment. L’adap­ta­tion poso­lo­gi­que qu’il réa­lise est cir­cons­crite à une patho­lo­gie, à un trai­te­ment iden­ti­fié, dans un cadre coor­donné, avec infor­ma­tion du méde­cin trai­tant. Elle répond à un besoin immé­diat de conti­nuité et de sécu­rité des soins.

L’infir­mier en pra­ti­que avan­cée IPA, formé en cinq ans, relève d’un autre regis­tre. Son rôle est celui du suivi cli­ni­que appro­fondi, de la prise en charge glo­bale de patients chro­ni­ques ou com­plexes, dans des domai­nes d’inter­ven­tion défi­nis par la loi. L’IPA ajuste et renou­velle des trai­te­ments dans une logi­que de par­cours, avec un niveau d’auto­no­mie et de res­pon­sa­bi­lité élargi, struc­turé par des listes régle­men­tai­res et une for­ma­tion uni­ver­si­taire de niveau master.

Reconnaître la capa­cité d’adap­ta­tion poso­lo­gi­que de l’IDE sur cer­tains médi­ca­ments ne fra­gi­lise pas la pra­ti­que avan­cée. Au contraire, cela cla­ri­fie les niveaux d’inter­ven­tion, évite les confu­sions, et permet à chacun d’exer­cer à la hau­teur de ses com­pé­ten­ces, au béné­fice du patient. La sécu­rité des soins ne repose pas sur l’uni­for­mi­sa­tion des rôles, mais sur leur arti­cu­la­tion intel­li­gente.

Autoriser l’adap­ta­tion poso­lo­gi­que des AVK et de l’insu­line par l’IDE en exer­cice coor­donné, c’est choi­sir la res­pon­sa­bi­lité plutôt que l’immo­bi­lisme. Le droit l’auto­rise. La cli­ni­que le jus­ti­fie. Les patients l’atten­dent.