Comprendre et suivre les réformes hospitalières

La mise en oeuvre du finan­ce­ment à l’acti­vité a d’ores et déjà fait l’objet de rap­ports, l’un conjoint des Inspections géné­ra­les des finan­ces et des affai­res socia­les, l’autre du Haut Conseil pour l’avenir de l’assu­rance mala­die.

L’inté­rêt de ces tra­vaux, c’est qu’ils ont été menés par des experts exté­rieurs au Ministère, qui por­tent une pre­mière appré­cia­tion sur la réforme enga­gée.
Dans le même regis­tre, sont atten­dus le rap­port de la Cour des Comptes et celui de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de finan­ce­ment de la sécu­rité sociale de l’Assemblée natio­nale (M.E.C.S.S.).

Il a été mis en place en 2004 un Comité d’évaluation de la mise en œuvre de la réforme de la tari­fi­ca­tion à l’acti­vité, pré­sidé par Alain Coulomb, direc­teur de la Haute Autorité de santé. Ce comité devrait plus par­ti­cu­liè­re­ment porter son exper­tise sur l’impact de la réforme sur l’acti­vité et l’offre de soins ou encore sur les effets de la T2A sur l’accès aux soins et l’éventuelle sélec­tion des patients.

Outre cette ins­tance exté­rieure au minis­tère, il existe un Comité de suivi et de concer­ta­tion qui regroupe les par­te­nai­res ins­ti­tu­tion­nels, les fédé­ra­tions hos­pi­ta­liè­res et les orga­ni­sa­tions syn­di­ca­les, dont la prchaine réu­nion est pro­gram­mée le 28 juin.

Au regard du grand débat auquel don­nent lieu les tarifs 2006 et qui témoi­gne pour une part d’incom­pré­hen­sions, il appa­raît que le CSRH pour­rait contri­buer à l’ana­lyse des dif­fé­ren­tes options envi­sa­gea­bles et à la pré­pa­ra­tion des déci­sions poli­ti­ques et tech­ni­ques.
Les agen­ces régio­na­les de l’hos­pi­ta­li­sa­tion (ARH) vont être appe­lées à décli­ner au niveau local le dis­po­si­tif natio­nal, en cons­ti­tuant des comi­tés de com­po­si­tion et de rôle simi­lai­res.

Les tra­vaux menés ou envi­sa­gés par la Mission T2A :

1) Les mis­sions d’inté­rêt géné­ral et d’aide à la contrac­tua­li­sa­tion MIGAC

Ces mis­sions, dont le finan­ce­ment est assuré par dota­tion, ont été défi­nies et lis­tées par voie régle­men­taire en 2005, avec un ajus­te­ment en 2006.

Les remon­tées des retrai­te­ments comp­ta­bles des établissements, sur les­quel­les le finan­ce­ment de ces mis­sions est actuel­le­ment basé, met­tant au jour une cer­taine dis­per­sion des dépen­ses affé­ren­tes, il a été engagé un tra­vail de cadrage et de calage économiques et finan­ciers dont l’objec­tif est de rendre les finan­ce­ments plus équitables entre les établissements.

Les tra­vaux enga­gés prio­ri­tai­re­ment por­tent sur :
– les SAMU et SMUR, dont le finan­ce­ment pour­rait être sorti des mis­sions d’inté­rêt géné­ral pour se faire de manière for­fai­taire, adossé à des indi­ca­teurs, comme actuel­le­ment le finan­ce­ment des urgen­ces,
– les actes hors nomen­cla­ture : une meilleure connais­sance de la nature de ces actes est néces­saire et leur meilleure affec­ta­tion per­met­trait un cadrage plus adapté,
– les spé­cia­li­tés phar­ma­ceu­ti­ques béné­fi­ciant d’une auto­ri­sa­tion tem­po­raire d’uti­li­sa­tion (ATU),
– les acti­vi­tés d’éducation thé­ra­peu­ti­que qui entrent dans le trai­te­ment et la pré­ven­tion de patho­lo­gies comme l’obé­sité...,
– les mis­sions d’ensei­gne­ment, de recher­che, de réfé­rence et d’inno­va­tion (MERRI), pour les­quel­les doi­vent être recher­chés des moda­li­tés et des cri­tè­res d’allo­ca­tion de res­sour­ces plus équitables qui indui­sent le déve­lop­pe­ment du poten­tiel "recher­che".

2) Le finan­ce­ment de l’acti­vité de soins à tra­vers les grou­pes homo­gè­nes de séjour (GHS)

En 2006, le taux de tari­fi­ca­tion à l’acti­vité est passé à 35% ; paral­lè­le­ment, des tarifs ont dimi­nué : cette situa­tion est incom­pré­hen­si­ble pour les pro­fes­sion­nels.

L’évolution des tarifs est à mettre en rap­port avec, d’une part, des évolutions tech­ni­ques - révi­sion à la hausse des mis­sions d’inté­rêt géné­ral, modi­fi­ca­tion de la clas­si­fi­ca­tion des actes (pas­sage de la ver­sion 9 à la ver­sion 10) -, et d’autre part, la par­ti­ci­pa­tion géné­ra­li­sée aux efforts d’économie qui se tra­duit par une dimi­nu­tion de 1% de l’ensem­ble des tarifs.

Toute modi­fi­ca­tion de la clas­si­fi­ca­tion des actes, qui vise à son amé­lio­ra­tion des­crip­tive, mais sur­tout à l’amé­lio­ra­tion de l’allo­ca­tion de res­sour­ces, se tra­duit par la modi­fi­ca­tion du contenu d’un cer­tain nombre de GHS : on retire en effet des actes d’un GHS donné pour les mettre dans un autre GHS ou créer un nou­veau GHS ; ces opé­ra­tions ont donc par rico­chet des réper­cus­sions plus ou moins impor­tan­tes sur d’autres GHS. A titre indi­ca­tif, la V10 com­porte plus de 800 GHS, quand la V9 en comp­tait 680.

En dehors de cette révi­sion de la clas­si­fi­ca­tion, les éléments tari­fai­res de la réa­ni­ma­tion néo­na­tale ont été revus, à la demande des pro­fes­sion­nels, afin qu’ils concor­dent avec la réa­lité des coûts.

Enfin, il est engagé des tra­vaux com­plé­men­tai­res sur la géria­trie de manière à objec­ti­ver la véra­cité d’une insuf­fi­sance de finan­ce­ment sur les GHS cor­res­pon­dant à la prise en charge des per­son­nes âgées, cette situa­tion étant sus­cep­ti­ble, si elle était réelle, d’induire des phé­no­mè­nes de sélec­tion des patients.

3) Les spé­cia­li­tés phar­ma­ceu­ti­ques, pro­duits et pres­ta­tions pris en charge en sus des pres­ta­tions d’hos­pi­ta­li­sa­tion

Leurs listes sont régu­liè­re­ment actua­li­sées : radia­tion de pro­duits et pres­ta­tions qui se trou­vent inté­grés dans les GHS ou au contraire ajout d’inno­va­tions thé­ra­peu­ti­ques.

S’agis­sant des dis­po­si­tifs médi­caux dont les listes sont dif­fé­ren­tes pour les établissements publics et assi­mi­lés et pour les établissements privés, l’objec­tif consiste à par­ve­nir à leur conver­gence. Des évolutions ont été faites en ce sens en 2006 ; il importe de se doter d’un méca­nisme, notam­ment en lien avec la Haute Autorité de santé, per­met­tant de pour­sui­vre cette action.

Enfin, tous les contrats de bon usage dont l’objet est d’assu­rer à la fois la tra­ça­bi­lité des médi­ca­ments et dis­po­si­tifs médi­caux concer­nés et leur pres­crip­tion au regard des réfé­ren­tiels de bonne pra­ti­que pro­duits par la HAS, ont été signés entre les ARH et les établissements. Les obser­va­toi­res régio­naux, prévus à l’arti­cle D. 162-16 du code de la santé publi­que (issu du décret n° 2005-1023 du 24 août 2005) sont en cours d’ins­tal­la­tion dans l’ensem­ble des régions.

Suite à cet état des lieux, les mem­bres du comité de suivi ont sou­li­gné les inquié­tu­des, le décou­ra­ge­ment ou l’exas­pé­ra­tion des hos­pi­ta­liers : la pres­sion sur les bud­gets hos­pi­ta­liers nuit à la défi­ni­tion d’objec­tifs à court ou à moyen termes et, par suite, à la déter­mi­na­tion des acteurs à s’enga­ger davan­tage dans la réforme de l’orga­ni­sa­tion interne des établissements.

Les mem­bres du comité de suivi deman­dent un tra­vail de réflexion sur :
– la déter­mi­na­tion des tarifs et leur adé­qua­tion avec les coûts réels dans un souci de lisi­bi­lité accrue et de meilleure com­pré­hen­sion des déci­sions publi­ques ;
– le lien volume / tarif ;
– l’impact du plan d’économie de l’assu­rance mala­die sur les établissements de santé ;
– l’impact de la tari­fi­ca­tion à l’acti­vité sur les mis­sions du ser­vice public hos­pi­ta­lier dont les acteurs crai­gnent qu’elles ne soient aban­don­nées pour partie ;
– la prise en compte des besoins réels des mis­sions d’inté­rêt géné­ral, et notam­ment celle de l’arti­cu­la­tion entre l’hôpi­tal et le ter­ri­toire de santé ;
– la reconnais­sance des acti­vi­tés d’ensei­gne­ment et de recher­che des cen­tres hos­pi­ta­liers ;
– la ques­tion des dis­po­si­tifs médi­caux implan­ta­bles et la sortie à titre tran­si­toire de cer­tains d’entre eux des GHS ;
– l’exten­sion de la T2A aux soins de suite et de réa­dap­ta­tion (SSR) et la valo­ri­sa­tion de l’acti­vité en psy­chia­trie ;
– l’évolution du rem­bour­se­ment de la dette.