Hôpital public : l’efficience devient un risque sanitaire

Le cons­tat est sans appel. Avec près de 2,9 mil­liards d’euros de défi­cit en 2024, l’hôpi­tal public tra­verse une crise finan­cière iné­dite. Le rap­port IGF-IGAS rendu public ces jours-ci pro­pose de ren­for­cer l’effi­cience par une inté­gra­tion ter­ri­to­riale et une trans­for­ma­tion de l’offre de soins. Derrière cette ambi­tion, une ques­tion cen­trale demeure. Peut-on réor­ga­ni­ser l’hôpi­tal pour l’équilibrer finan­ciè­re­ment sans fra­gi­li­ser l’accès, la qua­lité des soins et les équipes ?

Le rap­port s’ins­crit dans une logi­que claire : mutua­li­ser, restruc­tu­rer et ter­ri­to­ria­li­ser. Il recom­mande notam­ment de réexa­mi­ner les inves­tis­se­ments du Ségur, d’opti­mi­ser la ges­tion des lits, de maî­tri­ser les dépen­ses médi­ca­les et de mutua­li­ser fonc­tions sup­ports et ser­vi­ces médico-tech­ni­ques. L’objec­tif affi­ché est d’iden­ti­fier rapi­de­ment de nou­vel­les mesu­res d’économies.
https://www.igas.gouv.fr/face-la-gra­vite-de-la-situa­tion-finan­ciere-des-hopi­taux-publics-ren­for­cer-lef­fi­cience-par-une-inte­gra­tion-ter­ri­to­riale

La mis­sion pro­pose une trans­for­ma­tion plus pro­fonde : accé­lé­ra­tion de l’ambu­la­toire et de l’hos­pi­ta­li­sa­tion à domi­cile, réor­ga­ni­sa­tion ter­ri­to­riale de l’offre de soins selon une logi­que de gra­da­tion, et évolution des grou­pe­ments hos­pi­ta­liers de ter­ri­toire vers de véri­ta­bles grou­pes hos­pi­ta­liers publics.

Une promesse d’efficience qui interroge l’accès aux soins

La ratio­na­li­sa­tion ter­ri­to­riale repose sur un prin­cipe : concen­trer cer­tai­nes acti­vi­tés afin d’attein­dre des seuils garan­tis­sant qua­lité et sécu­rité. Cependant, la réa­lité ter­ri­to­riale est plus com­plexe. Les réor­ga­ni­sa­tions hos­pi­ta­liè­res sont sou­vent per­çues comme une concen­tra­tion des pla­teaux tech­ni­ques sur un site cen­tral, avec un risque de dégra­da­tion de l’accès au ser­vice public hos­pi­ta­lier.

Allongement des dis­tan­ces, com­plexi­fi­ca­tion des par­cours, fra­gi­li­sa­tion des filiè­res urgen­tes ou chro­ni­ques : la gra­da­tion peut pro­duire des pertes de chance si elle n’est pas accom­pa­gnée d’une offre de proxi­mité solide.

L’ambu­la­toire et l’hos­pi­ta­li­sa­tion à domi­cile cons­ti­tuent des leviers per­ti­nents mais condi­tion­nés à la robus­tesse du pre­mier recours et à la coor­di­na­tion ville-hôpi­tal. Sans ren­for­ce­ment massif de ces dis­po­si­tifs, l’effi­cience risque de se tra­duire par une exter­na­li­sa­tion des contrain­tes vers les patients et les soi­gnants de proxi­mité.

L’angle mort des ratios de patients par soignant

Une dimen­sion essen­tielle reste insuf­fi­sam­ment abor­dée : celle des effec­tifs au lit du patient. Or la lit­té­ra­ture inter­na­tio­nale est cons­tante. Les ratios soi­gnants-patients cons­ti­tuent un déter­mi­nant majeur de la qua­lité et de la sécu­rité des soins. Des effec­tifs insuf­fi­sants aug­men­tent les événements indé­si­ra­bles, la mor­ta­lité hos­pi­ta­lière, les réhos­pi­ta­li­sa­tions et la durée de séjour. À l’inverse, des dota­tions sécu­ri­tai­res amé­lio­rent les résul­tats cli­ni­ques et la satis­fac­tion des patients.

Le rap­port évoque l’opti­mi­sa­tion du capa­ci­taire et de la pro­duc­ti­vité mais ne traite pas expli­ci­te­ment de la sécu­ri­sa­tion des ratios. Cette omis­sion inter­roge. L’effi­cience orga­ni­sa­tion­nelle ne peut repo­ser uni­que­ment sur la réduc­tion des coûts ou la mutua­li­sa­tion des res­sour­ces sans garan­tir un niveau mini­mal de pré­sence soi­gnante.

Dans un contexte de pénu­rie et d’inten­si­fi­ca­tion du tra­vail, la trans­for­ma­tion hos­pi­ta­lière doit inté­grer les ratios comme un indi­ca­teur de qua­lité et non comme une varia­ble d’ajus­te­ment. Sans cela, les gains finan­ciers pour­raient se tra­duire par une dégra­da­tion silen­cieuse de la sécu­rité des soins et par une aggra­va­tion de la charge men­tale des équipes.

Toutes les études inter­na­tio­na­les mon­tent que l’aug­men­ta­tion du nombre de patients par infir­mière est asso­ciée à une hausse signi­fi­ca­tive du risque de décès, mais aussi des com­pli­ca­tions, des infec­tions noso­co­mia­les et des réad­mis­sions. Chaque patient sup­plé­men­taire confié à une infir­mière aug­mente la pro­ba­bi­lité d’événements indé­si­ra­bles et réduit le temps dis­po­ni­ble pour la sur­veillance cli­ni­que, l’éducation et la coor­di­na­tion. Les ratios sont un indi­ca­teur cen­tral de santé publi­que et un levier majeur de pré­ven­tion des décès évitables.

Une dimension humaine insuffisamment intégrée

Le rap­port iden­ti­fie les efforts d’effi­cience des années 2010 comme ayant contri­bué à la dégra­da­tion du climat social et à l’attrac­ti­vité hos­pi­ta­lière. Pourtant, les solu­tions pro­po­sées repo­sent lar­ge­ment sur de nou­veaux plans d’économies.

Mobilité mul­ti­site, mutua­li­sa­tion des équipes et opti­mi­sa­tion du capa­ci­taire peu­vent amé­lio­rer la ges­tion comp­ta­ble mais génè­rent sur­tout une inten­si­fi­ca­tion du tra­vail. Elles frag­men­tent les col­lec­tifs et peu­vent alté­rer la conti­nuité rela­tion­nelle avec les patients.

"Dans un contexte marqué par la pénu­rie, l’épuisement et la perte de sens, cette appro­che com­porte un risque majeur : fra­gi­li­ser davan­tage les équipes. La fuite des soi­gnants rap­pelle que la soit disante "effi­cience orga­ni­sa­tion­nelle" ne peut se sub­sti­tuer à une stra­té­gie ambi­tieuse de qua­lité de vie au tra­vail et de reconnais­sance pro­fes­sion­nelle." alerte Thierry Amouroux, le porte-parole du Syndicat natio­­nal des pro­­fes­­sion­­nels infir­­miers SNPI.

Prévention et compétences infirmières : le levier sous-estimé

Autre angle mort : la pré­ven­tion. Le rap­port met l’accent sur l’orga­ni­sa­tion hos­pi­ta­lière mais aborde peu le poten­tiel de réduc­tion des hos­pi­ta­li­sa­tions évitables.

Or la pré­ven­tion cons­ti­tue l’un des leviers les plus puis­sants d’effi­cience dura­ble. Vaccination, éducation thé­ra­peu­ti­que, suivi des mala­dies chro­ni­ques, repé­rage pré­coce des fra­gi­li­tés ou coor­di­na­tion à domi­cile per­met­tent de réduire les com­pli­ca­tions, les pas­sa­ges aux urgen­ces et les hos­pi­ta­li­sa­tions.

Dans ce champ, les com­pé­ten­ces infir­miè­res repré­sen­tent un atout majeur. La consul­ta­tion infir­mière, la pres­crip­tion, la coor­di­na­tion et l’éducation à la santé ren­for­cées par les évolutions légis­la­ti­ves récen­tes offrent des pers­pec­ti­ves concrè­tes. Déployer ces com­pé­ten­ces à grande échelle per­met­trait d’agir en amont de la mala­die, d’amé­lio­rer l’obser­vance et de sécu­ri­ser les par­cours. C’est aussi un levier d’équité ter­ri­to­riale, notam­ment dans les zones sous-dotées.

L’effi­cience hos­pi­ta­lière ne peut être pensée uni­que­ment à partir de l’hôpi­tal. Elle doit inté­grer la pré­ven­tion et le rôle pivot de la pro­fes­sion infir­mière dans la conti­nuité des soins.

Entre nécessité économique et impératif sanitaire

Le diag­nos­tic finan­cier posé par le rap­port est incontes­ta­ble. L’hôpi­tal public ne peut pour­sui­vre sa tra­jec­toire défi­ci­taire sans ris­quer une dégra­da­tion de sa capa­cité d’inves­tis­se­ment et de sa conti­nuité de ser­vice. Sauf que ce n’est pas un pro­blème de ges­tion mais de sous-finan­ce­ment : depuis des années l’ONDAM est de moitié infé­rieur aux besoins, ce qui asphyxie finan­ciè­re­ment les hôpi­taux.

L’effi­cience orga­ni­sa­tion­nelle ne garan­tit pas la qua­lité des soins, l’équité ter­ri­to­riale ni la sou­te­na­bi­lité humaine. Trois angles morts appa­rais­sent : la crise des res­sour­ces humai­nes, l’absence de sécu­ri­sa­tion des ratios et la sous-valo­ri­sa­tion de la pré­ven­tion.

Repenser l’efficience : une opportunité pour transformer autrement

La trans­for­ma­tion hos­pi­ta­lière est iné­vi­ta­ble. Mais sa réus­site dépen­dra de l’équilibre entre ratio­na­li­sa­tion économique et projet sani­taire.

Une appro­che réel­le­ment sou­te­na­ble devrait repo­ser sur quatre piliers :
– des ratios de patients par infir­mière garan­tis­sant la qua­lité des soins ;
– un inves­tis­se­ment massif dans les équipes ;
– un déploie­ment ambi­tieux de la pré­ven­tion et des com­pé­ten­ces infir­miè­res ;
– une gou­ver­nance ter­ri­to­riale par­ti­ci­pa­tive.

L’effi­cience ne peut être une fina­lité. Elle doit deve­nir un moyen au ser­vice de la qua­lité, de l’accès et de la confiance dans le ser­vice public hos­pi­ta­lier. Au fond, la ques­tion n’est pas de savoir si l’hôpi­tal doit se trans­for­mer. Elle est de déter­mi­ner au béné­fice de qui et selon quel­les prio­ri­tés. Dans un sys­tème de santé fondé sur la soli­da­rité, l’équilibre finan­cier ne peut être recher­ché au détri­ment du soin.

Au-delà des équilibres bud­gé­tai­res, l’hôpi­tal public incarne un pacte social. Il est le lieu où la soli­da­rité devient concrète, où la vul­né­ra­bi­lité trouve réponse et où la confiance col­lec­tive se cons­truit. Réformer est néces­saire, mais réfor­mer sans perdre de vue l’humain est indis­pen­sa­ble. L’effi­cience ne peut se réduire à des tableaux de bord : elle se mesure dans le temps passé auprès des patients, dans la qua­lité de la rela­tion soi­gnante et dans la capa­cité à pré­ve­nir plutôt qu’à répa­rer.

Garantir des ratios sécu­ri­tai­res, inves­tir dans les com­pé­ten­ces infir­miè­res et faire de la pré­ven­tion une prio­rité ne relè­vent pas d’un luxe mais d’un choix de société. L’avenir de l’hôpi­tal ne dépen­dra pas seu­le­ment de sa per­for­mance économique, mais de la place que nous accor­de­rons au soin, à la dignité et à celles et ceux qui les ren­dent pos­si­bles chaque jour.