Instruction SIH : règles d’identification des patients

Une nou­velle ins­truc­tion minis­té­rielle publiée le 17 juillet 2013 pré­cise les nou­vel­les règles d’iden­tito-vigi­lance à res­pec­ter.

Le recueil de l’iden­tité est l’une des toutes pre­miè­res étapes de la prise en charge du patient. Elle se tra­duit par l’enre­gis­tre­ment de don­nées dans le sys­tème d’infor­ma­tion de l’établissement dans le res­pect de la loi n°78-17 du 6 jan­vier 1978 rela­tive à l’infor­ma­ti­que, aux fichiers et aux liber­tés et de la loi n°202-303 du 4 mars 2002 rela­tive aux droits des mala­des.

Seuls le nom de famille (appelé aussi nom de nais­sance), le sexe et la date de nais­sance doi­vent être rete­nus au titre des traits stricts ; et ce pour le sexe mas­cu­lin comme fémi­nin.

Les sys­tè­mes d’infor­ma­tion doi­vent inté­grer les champs per­met­tant la saisie de ces traits d’iden­tité et leurs moteurs de recher­che doi­vent sys­té­ma­ti­que­ment inter­ro­ger le nom de nais­sance, et secondai­re­ment les dif­fé­rents noms d’usages du patient, tel que le nom mari­tal, le nom usuel s’ils sont recueillis.

1. Contexte

L’iden­ti­fi­ca­tion du patient est un élément clé de la prise en charge, et doit répon­dre, au même titre que chaque soin dis­pensé, à des impé­ra­tifs de qua­lité et de sécu­rité. Une erreur d’iden­ti­fi­ca­tion peut entrai­ner de lour­des consé­quen­ces, mais elle relève des ris­ques évitables.

Le sys­tème d’infor­ma­tion des établissements de santé joue un rôle essen­tiel dans l’enre­gis­tre­ment, le sto­ckage et la dif­fu­sion de l’iden­tité du patient au sein et hors de l’établissement dans le cadre des échanges sécu­ri­sés d’infor­ma­tions médi­ca­les ou admi­nis­tra­ti­ves du patient avec ses par­te­nai­res et dans le res­pect des droits du patient.

Les exi­gen­ces de fia­bi­lité de l’iden­ti­fi­ca­tion se retrou­vent d’une part au sein de la poli­ti­que d’iden­tito-vigi­lance mise en œuvre par les établissements de santé dans le cadre de leur poli­ti­que d’amé­lio­ra­tion de la qua­lité. D’autre part, La Haute Autorité de Santé a érigé l’iden­tito-vigi­lance en pra­ti­que exi­gi­ble prio­ri­taire (PEP) dans le cadre de la pro­cé­dure de cer­ti­fi­ca­tion des établissements de santé, les­quels sont invi­tés à déve­lop­per en leur sein une poli­ti­que d’iden­tito-vigi­lance.

Cette poli­ti­que d’iden­tito-vigi­lance dépasse le cadre du sys­tème d’infor­ma­tion et recou­vre l’ensem­ble des éléments orga­ni­sa­tion­nels et tech­ni­ques per­met­tant d’assu­rer une iden­ti­fi­ca­tion fiable du patient à toutes les étapes de sa prise en charge.

Ainsi, en com­plé­ment des poli­ti­ques d’iden­tito-vigi­lance défi­nies dans les établissements de santé, et face à l’enjeu que revêt d’inden­ti­fi­ca­tion du patient, en termes de qua­lité et de sécu­rité, il convient de pré­ci­ser les éléments véhi­cu­lés dans les sys­tè­mes d’infor­ma­tion et d’en expli­ci­ter les moda­li­tés d’iden­ti­fi­ca­tion.

Il convient d’accom­pa­gner ces pré­ci­sions d’un sou­tien aux pro­fes­sion­nels en matière de for­ma­tion, pour per­met­tre une réelle évolution des pra­ti­ques, dans l’objec­tif d’éviter les ris­ques majeurs connus et les événements indé­si­ra­bles graves liés aux erreurs d’iden­ti­fi­ca­tion des patients.

Actuellement, les sys­tè­mes d’iden­ti­fi­ca­tions au sein des établissements de santé repo­sent sur des col­lec­tes hété­ro­gè­nes de traits d’iden­ti­fi­ca­tion, en par­ti­cu­lier en ce qui concerne le nom du patient, qui peut être son nom de nais­sance, son nom mari­tal ou son nom d’usage.

Les traits stricts d’iden­ti­fi­ca­tion per­met­tant d’iden­ti­fier le plus sure­ment un patient et le plus sou­vent rete­nus dans les sys­tè­mes d’infor­ma­tion sont :
Sexe.
Nom de nais­sance,
Nom usuel,
Date de nais­sance,

Or si le nom de nais­sance, et la date de nais­sance sont réel­le­ment inva­riants, le nom usuel du patient, peut chan­ger (mariage, divorce, etc.) favo­ri­sant la créa­tion de dou­blons d’iden­tité (un même patient est iden­ti­fié plu­sieurs fois, sous son nom de nais­sance, puis d’usage, ou mari­tal), ce qui entraine des ris­ques d’erreurs accrus.

2. Préconisations pour une iden­ti­fi­ca­tion sûre

2.1. Utilisation du nom de nais­sance

Juridiquement, le nom qui figure sur l’acte de nais­sance est appelé « nom de famille » (voir arti­cle 57 du Code civil) :« L’acte de nais­sance énoncera le jour, l’heure et le lieu de la nais­sance, le sexe de l’enfant, les pré­noms qui lui seront donnés, le nom de famille, suivi le cas échéant de la men­tion de la décla­ra­tion conjointe de ses parents quant au choix effec­tué, ainsi que les pré­noms, noms, âges, pro­fes­sions et domi­ci­les des père et mère et, s’il y a lieu, ceux du décla­rant. ») .

Dans la suite de cette ins­truc­tion, nous iden­ti­fie­rons le nom décrit par l’arti­cle 57 du Code Civil comme le « nom de nais­sance ».
Ce nom est insus­cep­ti­ble de modi­fi­ca­tion, il est impres­crip­ti­ble et ina­lié­na­ble à l’excep­tion des situa­tions sui­van­tes :
–  Changement d’état : désa­veu de pater­nité, adop­tion, légi­ti­ma­tion, reconnais­sance d’enfant natu­rel ou décla­ra­tion com­mune des parents natu­rels
–  Décret en Conseil d’État après ins­truc­tion de la demande par le Procureur de la République, lors­que l’attri­bu­tion d’un nom fait l’objet d’une reven­di­ca­tion ou d’une contes­ta­tion, celui qui prend l’ini­tia­tive de l’ins­tance doit jus­ti­fier d’un inté­rêt légi­time.

Le mariage n’entraine pas de modi­fi­ca­tion du nom de famille, le port du nom de famille du mari par l’épouse de celui-ci n’est qu’un usage léga­le­ment admis.

Le recueil du nom de nais­sance des patients hos­pi­ta­li­sés pour leur enre­gis­tre­ment dans les sys­tè­mes d’infor­ma­tion des établissements de santé est prévu dans le cadre de l’arti­cle R. 1112-3 du code de la santé publi­que : Le dos­sier com­porte l’iden­ti­fi­ca­tion du patient ainsi que, le cas échéant, celle de la per­sonne de confiance défi­nie à l’arti­cle L. 1111-6 et celle de la per­sonne à pré­ve­nir.

Chaque pièce du dos­sier est datée et com­porte l’iden­tité du patient avec son nom, son prénom, sa date de nais­sance ou son numéro d’iden­ti­fi­ca­tion, ainsi que l’iden­tité du pro­fes­sion­nel de santé qui a recueilli ou pro­duit les infor­ma­tions. Les pres­crip­tions médi­ca­les sont datées avec indi­ca­tion de l’heure et signées ; le nom du méde­cin signa­taire est men­tionné en carac­tè­res lisi­bles.

Il convient de rete­nir le nom de nais­sance comme iden­ti­fiant à recueillir lors de la prise en charge des patients.

Le nom de nais­sance doit être uti­lisé pour l’iden­ti­fi­ca­tion et la recher­che du patient dans les sys­tè­mes d’infor­ma­tion des établissements de santé. Les docu­ments numé­ri­ques ou papiers pro­duits par le sys­tème d’infor­ma­tion doi­vent indi­quer le nom de nais­sance du patient.

2.2. Règles de saisie

Il est pré­co­nisé au-delà du recueil et de l’uti­li­sa­tion du nom de nais­sance comme trait d’iden­ti­fi­ca­tion du patient des règles de saisie à appli­quer stric­te­ment dans les établissements de santé.
D’une manière géné­rale, pour une homo­gé­néité de saisie et éviter la créa­tion de dou­blons : L’uti­li­sa­tion exclu­sive des majus­cu­les est recom­man­dée.

Les carac­tè­res auto­ri­sés sont :
– les 26 let­tres de l’alpha­bet,
– et les chif­fres de 0 à 9 pour les dos­siers ano­ny­mes.

Les carac­tè­res pros­crits sont :
– les carac­tè­res dia­cri­ti­ques (let­tres avec accents, trémas, cédilles...), -les apos­tro­phes,
– les tirets ainsi que les double-tirets pou­vant appa­rai­tre sur les docu­ments d’iden­tité,
– les asté­ris­ques,
– et toute forme de ponc­tua­tion.

Les tirets (des noms com­po­sés ou des pré­noms com­po­sés) et les apos­tro­phes sont rem­pla­cés par un carac­tère "espace" (JEAN-LUC est saisi JEAN LUC) (L’HOPITAL est saisi L HOPITAL).

Les abré­via­tions ne sont pas auto­ri­sées : SAINT (ne doit pas être saisi ST), JEAN PAUL (ne doit pas être saisi J PAUL).

Les noms dont la lon­gueur dépasse la lon­gueur de la zone de saisie sont tron­qués : ne pas saisir les der­niers carac­tè­res qui sor­tent de la zone de saisie, ne pas recou­rir à des abré­via­tions.

Ces règles de saisie doi­vent être inté­grées dans la charte d’iden­tito-vigi­lance de l’établissement.

Pour plus de détails : http://cir­cu­laire.legi­france.gouv.fr/pdf/2013/07/cir_37235.pdf

Textes de réfé­rence :
– Loi n° 78-17 du 6 jan­vier 1978 rela­tive à l’infor­ma­ti­que, aux fichiers et aux liber­tés
– Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 rela­tive aux droits des mala­des et à la qua­lité du sys­tème de santé
– Article 57 du Code Civil
– Article R.1112-3 du Code le Santé Publique