Le dossier de soins infirmiers

Le dos­sier de soins infir­mier est bien plus qu’un simple carnet de bord : il incarne la mémoire des soins pro­di­gués, la garan­tie de leur qua­lité et la preuve de la conti­nuité des prises en charge. À l’heure où la plu­ri­dis­ci­pli­na­rité, la judi­cia­ri­sa­tion et la trans­for­ma­tion numé­ri­que redé­fi­nis­sent les pra­ti­ques cli­ni­ques, cet outil se réin­vente pour rester au cœur de la sécu­rité et de la coor­di­na­tion des soins.

Introduit en France au début des années 1970, le dos­sier de soins infir­mier a pro­gres­si­ve­ment struc­turé la tra­ça­bi­lité para­mé­di­cale dans les établissements : une néces­sité pour assu­rer la qua­lité, la conti­nuité et la sécu­rité des soins. Dès 1978, des textes invi­tent à orga­ni­ser ces dos­siers, et en 1984 le dos­sier de soins infir­miers est inté­gré au rôle propre de l’infir­mier ; il devient, au fil des décen­nies, un ins­tru­ment incontour­na­ble de la démar­che cli­ni­que infir­mière.

Dans sa forme tra­di­tion­nelle, le dos­sier de soins était un clas­seur papier, avec fiches de sur­veillance, pla­ni­fi­ca­tion, trai­te­ments et obser­va­tions diver­ses. Aujourd’hui, l’essor des dos­siers patients infor­ma­ti­sés (DPI) et des outils mobi­les trans­forme son usage et faci­lite l’accès, la mise à jour et le par­tage sécu­risé des don­nées. Ces évolutions doi­vent cepen­dant s’accom­pa­gner de garan­ties de confi­den­tia­lité et d’inté­grité, comme le rap­pelle la CNIL pour les don­nées de santé.

Contribution pro­fes­sion­nelle

Le dos­sier de soins est un pivot de la démar­che cli­ni­que infir­mière. Il permet de :
– trans­crire les éléments rela­tifs au rôle propre infir­mier, au projet de soins et au suivi du patient ;
– coor­don­ner les actions des équipes para­mé­di­ca­les autour d’objec­tifs com­muns ;
– tracer les prises en charge pour assu­rer conti­nuité, qua­lité et sécu­rité ;
– appré­cier l’évolution de l’état de santé du patient ;
– faci­li­ter l’inté­gra­tion et la coor­di­na­tion des pro­fes­sion­nels ;
– four­nir des infor­ma­tions au patient et à son entou­rage, dans le res­pect du droit d’accès garanti par l’arti­cle L. 1111-7 du Code de la santé publi­que.

La tra­ça­bi­lité qui en résulte est essen­tielle pour la qua­lité des pra­ti­ques. À défaut de men­tion claire dans le dos­sier, un soin est juri­di­que­ment réputé ne pas avoir été réa­lisé, ce qui peut enga­ger la res­pon­sa­bi­lité de l’établissement ou du pro­fes­sion­nel, comme l’illus­tre une déci­sion de jus­tice récente.

Au-delà de la stricte obli­ga­tion légale, l’évolution des pra­ti­ques vers des soins de plus en plus com­plexes exige une régu­la­tion dyna­mi­que du dos­sier de soins. La numé­ri­sa­tion, l’inté­gra­tion avec le Dossier Médical Partagé et les ini­tia­ti­ves de recher­che en soins néces­si­tent des stan­dards de qua­lité et d’inte­ro­pé­ra­bi­lité ren­for­cés. La démar­che cli­ni­que infir­mière et les pra­ti­ques avan­cées (de la pla­ni­fi­ca­tion à l’évaluation des soins) s’appuient sur un dos­sier struc­turé, précis et acces­si­ble à l’ensem­ble de l’équipe.

Le patient peut à tout moment deman­der l’accès à son dos­sier. Il est donc pri­mor­dial que tous les pro­fes­sion­nels de santé, avant d’écrire dans le dos­sier, se posent la ques­tion du par­tage des infor­ma­tions avec le patient, pre­mier concerné par le contenu.

Renommer le dos­sier de soins « dos­sier du patient » illus­tre une muta­tion cultu­relle : la reconnais­sance d’une prise en charge inté­grée, cen­trée sur la per­sonne, où le pro­fes­sion­na­lisme infir­mier est non seu­le­ment tracé mais valo­risé. Reste à penser et à déployer des outils numé­ri­ques qui ren­for­cent cette contri­bu­tion, tout en res­pec­tant les droits des per­son­nes et les exi­gen­ces régle­men­tai­res d’une tra­ça­bi­lité fiable et sécu­ri­sée.