Le dossier de soins infirmiers

Le dos­sier de soins est un docu­ment nomi­na­tif, per­son­na­lisé pour chaque
patient, regrou­pant l’ensem­ble des infor­ma­tions concer­nant la per­sonne soi­gnée.

Le dos­sier de soins a été intro­duit comme sup­port de tra­ça­bi­lité dans le contexte fran­çais au cours des années 1970. Il connait des évolutions impor­tan­tes depuis une dizaine d’années, en lien avec l’évolution des prises en charge des patients, leurs besoins, la judi­cia­ri­sa­tion, la cer­ti­fi­ca­tion des établissements de santé, les pra­ti­ques des pro­fes­sion­nels para­mé­di­caux, leurs for­ma­tions et aspi­ra­tions d’évolutions pro­fes­sion­nel­les (pra­ti­ques avan­cées, PHRIP, pro­fes­sion­nels para­mé­di­caux doc­to­rants, etc.).

Outil de tra­vail (papier ou infor­ma­ti­que) il permet :
– d’orga­ni­ser les soins et leur conti­nuité ;
– de pro­di­guer des soins adap­tés aux patients ;
– et de coor­don­ner les actions entre les dif­fé­rents pro­fes­sion­nels.

Elément cons­ti­tu­tif du dos­sier patient, le dos­sier de soins com­porte les
infor­ma­tions pro­pres aux prises en charge des para­mé­di­caux et com­plète,
enri­chit, les infor­ma­tions conte­nues dans le dos­sier médi­cal. Il contri­bue ainsi à la prise en charge para­mé­di­cale, médi­cale et sociale des patients.

Le niveau d’exi­gence en matière de qua­lité de la tra­ça­bi­lité s’en trouve modi­fié et doit également s’adap­ter aux nou­vel­les régle­men­ta­tions et recom­man­da­tions.
La tra­ça­bi­lité dans le dos­sier de soins est sous la res­pon­sa­bi­lité des direc­teurs de soins et des pro­fes­sion­nels para­mé­di­caux. Elle contri­bue à la sécu­rité et la qua­lité des prises en charge des patients et permet de rendre plus visi­ble le pro­fes­sion­na­lisme et la contri­bu­tion unique, pri­mor­diale de ces pro­fes­sion­nels à la prise en charge des patients, à l’orga­ni­sa­tion des soins et l’accès au sys­tème de santé.

Les objec­tifs du dos­sier de soins :
– trans­crire tous les éléments rela­tifs au rôle propre infir­mier, au projet de
soins et per­met­tre le suivi du patient1 ;
– coor­don­ner les actions de soins des para­mé­di­caux (infir­miers, aides soi­gnants,
auxi­liai­res de pué­ri­culture, kiné­si­thé­ra­peu­tes, dié­té­ti­ciens…..)
autour d’objec­tifs com­muns ;
– tracer les prises en charge (PEC) pour assu­rer la conti­nuité, la qua­lité et
la sécu­rité des soins ;
– appré­cier l’évolution de l’état de santé du patient ;
– coor­don­ner les par­cours patients (dont le suivi du patient en intra et extra
hos­pi­ta­lier) ;
– faci­li­ter l’inté­gra­tion des pro­fes­sion­nels ;
– donner des infor­ma­tions aux patients et à leur entou­rage confor­mé­ment
à la régle­men­ta­tion ;
– dis­po­ser de don­nées rela­ti­ves aux soins et aux prises en charge des
patients per­met­tant une ana­lyse a pos­te­riori pour amé­lio­rer les pra­ti­ques
et déve­lop­per les oppor­tu­ni­tés de recher­che en soins ;
– com­plé­ter le Programme de médi­ca­li­sa­tion des sys­tè­mes d’Information
(PMSI) grâce à la per­ti­nence de la tra­ça­bi­lité.

En lien avec la prise en charge plu­ri­dis­ci­pli­naire et plu­ri­pro­fes­sion­nelle des
patients, l’appel­la­tion « dos­sier de soins infir­miers » a été aban­don­née pour celle de « dos­sier de soins » puis aujourd’hui de dos­sier patient (DPA).

Accès du patient à son dos­sier

Le patient peut à tout moment deman­der l’accès à son dos­sier. Il est donc
pri­mor­dial que tous les pro­fes­sion­nels para­mé­di­caux, avant d’écrire dans le
dos­sier, se posent la ques­tion du par­tage des infor­ma­tions avec le patient,
pre­mier concerné par le contenu.

L’accès au dos­sier fixé par l’arti­cle L.1111-7 du CSP, pré­voit un délai mini­mal et maxi­mal24 qui contraint aussi bien le patient que l’établissement de santé. « (Le deman­deur) peut accé­der (aux infor­ma­tions rela­ti­ves à sa santé) … au plus tard dans les huit jours sui­vant sa demande et au plus tôt après qu’un délai de réflexion de qua­rante huit heures aura été observé. Ce délai est porté à deux mois lors­que les infor­ma­tions médi­ca­les datent de plus de cinq ans ou lors­que la com­mis­sion dépar­te­men­tale des soins psy­chia­tri­ques est saisie en appli­ca­tion du qua­trième alinéa ».