Maltraitance chez l’enfant : repérage et conduite à tenir (HAS)

La dif­fi­culté et la com­plexité des situa­tions, ainsi que le fort sen­ti­ment d’iso­le­ment du pro­fes­sion­nel, ont amené la HAS (Haute Autorité de Santé) à mettre à la dis­po­si­tion des pro­fes­sion­nels des infor­ma­tions clai­res et pré­ci­ses pour les aider dans le repé­rage des vio­len­ces chez l’enfant.

La mal­trai­tance est défi­nie par le non-res­pect des droits et des besoins fon­da­men­taux des enfants (santé ; sécu­rité ; mora­lité ; éducation ; déve­lop­pe­ment phy­si­que, affec­tif, intel­lec­tuel et social) (cf. arti­cle 375 du Code civil, annexe 1.1). La loi du 5 mars 2007 réfor­mant la pro­tec­tion de l’enfance a rem­placé la notion de mal­trai­tance par celle de danger (qui inclut la mal­trai­tance).

Plus de 80 % des mau­vais trai­te­ments sont infli­gés au sein de la famille. La mal­trai­tance est carac­té­ri­sée par son début pré­coce et sa chro­ni­cité.

La fiche HAS se pré­sente en trois par­ties :
– le repé­rage de la mal­trai­tance et les déci­sions qui lui font suite ;
– les docu­ments déjà élaborés par la HAS rela­tifs à trois situa­tions par­ti­cu­liè­res : la mort inat­ten­due du nour­ris­son, le syn­drome du bébé secoué, les mal­trai­tan­ces sexuel­les intra­fa­mi­lia­les ;
– des annexes, comme les aspects légis­la­tifs et régle­men­tai­res, et le modèle de signa­le­ment établi par l’ordre des méde­cins, le minis­tère de la Justice, le minis­tère de la Santé et de la Famille et les asso­cia­tions de pro­tec­tion de l’enfance.

Que recher­cher et com­ment ?

Il s’agit de réa­li­ser un examen cli­ni­que com­plet de l’enfant dévêtu com­pre­nant :
– la mesure des para­mè­tres de crois­sance (péri­mè­tre crâ­nien, taille, poids) et leur report sur les cour­bes ;
– l’évaluation de son déve­lop­pe­ment psy­cho­mo­teur et de ses capa­ci­tés ;
– un examen cutané rigou­reux, à la recher­che de traces de vio­lence sur l’ensem­ble du corps ;
– un examen des muqueu­ses notam­ment de la cavité buc­cale à la recher­che de lésions den­tai­res et muqueu­ses ;
– une pal­pa­tion géné­ra­li­sée à la recher­che de signes de frac­tu­res, d’hémor­ra­gie interne par atteinte vis­cé­rale (défense abdo­mi­nale, dou­leur, masse…) ;
– une obser­va­tion du com­por­te­ment de l’enfant et de son entou­rage durant l’examen cli­ni­que. Au cours de l’entre­tien avec l’entou­rage de l’enfant

Il est recom­mandé de s’entre­te­nir avec la famille ou l’entou­rage, en posant des ques­tions ouver­tes, sans porter de juge­ment. L’objec­tif est de recueillir des infor­ma­tions concer­nant :
– les anté­cé­dents médi­caux per­son­nels et fami­liaux ;
– les événements de vie qui ont pu affec­ter l’enfant ;
– le com­por­te­ment habi­tuel de l’enfant, l’envi­ron­ne­ment dans lequel il vit ;
– l’envi­ron­ne­ment fami­lial (nombre d’enfants, y com­pris les ½ frères et sœurs ; sta­bi­lité du couple, règles éducatives ; conflits ; vio­len­ces conju­ga­les ; anté­cé­dents de mal­trai­tance dans l’enfance des parents) ;
– la rela­tion parent-enfant (favo­ra­ble, hos­tile ou indif­fé­rente).

Lors de l’entre­tien, il faut garder à l’esprit que l’accom­pa­gna­teur (parent ou adulte de l’entou­rage) peut être l’auteur pré­sumé ou un témoin passif.

Il est recom­mandé d’avoir un entre­tien seul avec l’enfant dès que son âge le permet et avec son accord, et de :
– débu­ter l’entre­tien par des ques­tions d’ordre géné­ral (rela­ti­ves à l’école, à ses condi­tions de vie à la maison, ses loi­sirs, ses rela­tions avec sa famille, ses copains) ;
– lais­ser l’enfant s’expri­mer spon­ta­né­ment, en évitant de refor­mu­ler ou d’inter­pré­ter ses propos, en res­pec­tant les silen­ces et en pri­vi­lé­giant les ques­tions ouver­tes, en lui mon­trant qu’on croit sa parole.

L’objec­tif est de pré­ci­ser l’ori­gine des lésions obser­vées, de recher­cher d’éventuelle dis­cor­dan­ces entre les lésions obser­vées et les expli­ca­tions don­nées.

Notes dans le dos­sier du patient et le carnet de santé

Toutes les don­nées recueillies au cours de l’examen cli­ni­que doi­vent être consi­gnées dans le dos­sier du patient. Les propos de l’enfant et de la famille sont retrans­crits mot pour mot, entre guille­mets, tels qu’ils ont été enten­dus ou obser­vés, en évitant tout com­men­taire, inter­pré­ta­tion ou appré­cia­tion per­son­nelle. Les diver­ses lésions peu­vent être retrans­cri­tes sur un schéma. Elles devraient être, dans la mesure du pos­si­ble, pho­to­gra­phiées.

Dans le carnet de santé (outil de liai­son entre les dif­fé­rents pro­fes­sion­nels de santé) ne sont repor­tées que les don­nées objec­ti­ves rela­ti­ves au déve­lop­pe­ment de l’enfant et à la patho­lo­gie obser­vée.

En situa­tion d’urgence

En cas d’urgence vitale, appel du SAMU centre 15 pour trans­fert de l’enfant à l’hôpi­tal qui doit faire le signa­le­ment.

En cas de danger impor­tant, néces­sité de mise à l’abri immé­diate de l’enfant (forte sus­pi­cion de mal­trai­tance avec auteur pré­sumé au domi­cile de l’enfant), il faut :
– hos­pi­ta­li­ser sans délai : pré­ve­nir le senior des urgen­ces et s’assu­rer de la venue effec­tive de l’enfant ;
– infor­mer le pro­cu­reur de la République par télé­phone et adres­ser le signa­le­ment par fax et cour­rier en gar­dant une copie (annexe 2). Le signa­le­ment est réa­lisé, après concer­ta­tion, soit par le méde­cin qui adresse l’enfant, soit par l’hôpi­tal.

En dehors des situa­tions d’urgence

Compte tenu de la com­plexité des situa­tions d’enfants en danger et en risque de danger, les réflexions doi­vent se faire de façon col­lé­giale avec notam­ment le méde­cin sco­laire et/ou le méde­cin de PMI.

Ces situa­tions relè­vent de la com­pé­tence du conseil géné­ral et doi­vent faire l’objet d’une « infor­ma­tion préoc­cu­pante » trans­mise à la cel­lule dépar­te­men­tale de recueil d’évaluation, et de trai­te­ment des infor­ma­tions préoc­cu­pan­tes (CRIP) par télé­phone et fax et/ou cour­rier. La CRIP a également un rôle de conseil pour les pro­fes­sion­nels lorsqu’ils sont dans le ques­tion­ne­ment et le doute à propos de la situa­tion d’un enfant.

Quel que soit le degré d’urgence, infor­mer les parents de ses inquié­tu­des par rap­port à l’enfant sauf si cela est contraire à l’inté­rêt supé­rieur de l’enfant.

L’arti­cle 226-14 du code pénal permet la révé­la­tion d’une infor­ma­tion à carac­tère secret : « À celui qui informe les auto­ri­tés judi­ciai­res, médi­ca­les ou admi­nis­tra­ti­ves de pri­va­tions ou de sévi­ces, y com­pris lorsqu’il s’agit d’attein­tes ou muti­la­tions sexuel­les, dont il a eu connais­sance et qui ont été infli­gées à un mineur ou à une per­sonne qui n’est pas en mesure de se pro­té­ger en raison de son âge ou de son inca­pa­cité phy­si­que ou psy­chi­que ;"

Un modèle de signa­le­ment a été élaboré en concer­ta­tion entre le minis­tère de la Justice, le minis­tère de la Santé, de la Famille et des Personnes han­di­ca­pées, le minis­tère délé­gué à la Famille, le conseil natio­nal de l’ordre des méde­cins et les asso­cia­tions de pro­tec­tion de l’enfance.

Fiche mémo HAS : https://www.has-sante.fr/por­tail/upload/docs/appli­ca­tion/pdf/2014-11/fiche_memo_mal­trai­tance_enfant.pdf