Mise en œuvre des ratios soignants par lit ouvert : contribution du SNPI

La loi de jan­vier 2025 ins­ti­tuant des ratios de patients par soi­gnant cons­ti­tue une rup­ture majeure dans l’his­toire récente du sys­tème de santé fran­çais. Pour la pre­mière fois, le légis­la­teur reconnaît expli­ci­te­ment que la qua­lité et la sécu­rité des soins ne peu­vent plus être dis­so­ciées des condi­tions concrè­tes dans les­quel­les les soi­gnants exer­cent, ni être lais­sées à la seule appré­cia­tion locale des établissements.

Cette loi marque un chan­ge­ment de para­digme : elle fait entrer la dota­tion en soi­gnants dans le champ des exi­gen­ces de sécu­rité sani­taire, au même titre que les normes d’hygiène, les dis­po­si­tifs médi­caux ou les pro­cé­du­res de ges­tion des ris­ques.

La mis­sion confiée à la Haute Autorité de Santé vise désor­mais à tra­duire ce prin­cipe dans des recom­man­da­tions natio­na­les opé­ra­tion­nel­les, appli­ca­bles dans des sec­teurs par­ti­cu­liè­re­ment sen­si­bles. La HAS a sou­haité com­men­cer par :
– la péri­na­ta­lité, et plus spé­ci­fi­que­ment la néo­na­ta­lo­gie,
– la psy­chia­trie,
– les soins pal­lia­tifs.

Ces sec­teurs ont en commun :
– une charge en soins élevée et varia­ble,
– une forte inten­sité rela­tion­nelle et émotionnelle,
– des enjeux éthiques et de sécu­rité majeurs,
– une vul­né­ra­bi­lité accrue des patients,
– une expo­si­tion impor­tante des équipes à l’usure pro­fes­sion­nelle.

Le SNPI entend contri­buer à cette mis­sion en appor­tant une lec­ture infir­mière du soin, cen­trée sur le tra­vail réel, la cli­ni­que, la rela­tion, la pré­ven­tion des ris­ques et la sou­te­na­bi­lité humaine du sys­tème.

I. Pourquoi les ratios doivent être pensés « par lit ouvert »

1. Dépasser définitivement la logique des effectifs théoriques

Historiquement, les établissements de santé ont rai­sonné en :
– équivalents temps plein,
– pla­fonds d’emplois,
– masses sala­ria­les,
– taux de rem­pla­ce­ment bud­gé­tai­res.

Or cette logi­que pré­sente une limite struc­tu­relle : elle ne dit rien de la pré­sence réelle des soi­gnants auprès des patients, ni de leur capa­cité effec­tive à assu­rer des soins sécu­ri­sés.

Un poste ouvert mais vacant, un poste occupé mais absent pour congé long, un effec­tif comp­ta­bi­lisé mais non pré­sent au lit du patient ne pro­tè­gent ni le patient, ni l’équipe.

Le rai­son­ne­ment par lit ouvert permet de :
– reconnec­ter les effec­tifs à l’acti­vité réelle,
– objec­ti­ver les ten­sions,
– rendre visi­bles les écarts entre normes et réa­lité,
– sortir des ajus­te­ments invi­si­bles sup­por­tés par les équipes.

2. Le lit ouvert comme unité clinique, non comme abstraction administrative

Pour le SNPI, le lit ouvert n’est pas un chif­fre. C’est une unité cli­ni­que vivante, qui engage :
– une pré­sence soi­gnante conti­nue,
– une dis­po­ni­bi­lité rela­tion­nelle,
– une vigi­lance cli­ni­que per­ma­nente.

Le ratio par lit ouvert doit donc être com­pris comme un socle mini­mal de sécu­rité, et non comme un pla­fond orga­ni­sa­tion­nel ou une varia­ble d’opti­mi­sa­tion. Il ne s’agit pas de « faire tour­ner plus de lits avec moins de soi­gnants », mais de condi­tion­ner l’ouver­ture et le main­tien des lits à la capa­cité réelle de soi­gner.

II. Clarifier les notions pour éviter les dérives d’application

1. Charge en soins : une réalité clinique dynamique

La charge en soins cor­res­pond à l’ensem­ble des soins requis par les patients, compte tenu :
– de leur état cli­ni­que,
– de leur niveau de dépen­dance,
– de la com­plexité des actes,
– des besoins rela­tion­nels et éducatifs,
– des exi­gen­ces de sur­veillance et de pré­ven­tion.

Elle est varia­ble d’un patient à l’autre, évolutive dans le temps, et par­fois impré­vi­si­ble.

En péri­na­ta­lité, en psy­chia­trie et en soins pal­lia­tifs, cette charge est rare­ment stan­dar­di­sée et néces­site une capa­cité d’adap­ta­tion per­ma­nente des équipes.

2. Charge de travail : la réalité du travail réel

La charge de tra­vail inclut la charge en soins, mais va bien au-delà.
Elle intè­gre :
– l’orga­ni­sa­tion des flux,
– les entrées et sor­ties non anti­ci­pées,
– les tâches non cli­ni­ques,
– la ges­tion des aléas,
– la charge men­tale liée à la vigi­lance per­ma­nente,
– la charge émotionnelle liée à la souf­france, à la vio­lence, à la mort,
– l’impact cumu­la­tif sur la santé men­tale des soi­gnants.

👉 Ignorer la charge de tra­vail revient à sous-esti­mer struc­tu­rel­le­ment les besoins réels en effec­tifs.

III. Doctrine SNPI sur le périmètre des soignants comptabilisés

1. Le soin direct comme critère central et exclusif

Le SNPI affirme un prin­cipe clair, non négo­cia­ble : les ratios doi­vent porter exclu­si­ve­ment sur les soi­gnants exer­çant des soins directs au lit du patient.

Cette posi­tion n’est pas idéo­lo­gi­que ; elle est cli­ni­que et sécu­ri­taire. Les fonc­tions d’enca­dre­ment, de coor­di­na­tion, de liai­son, bien que indis­pen­sa­bles au fonc­tion­ne­ment du sys­tème, ne rem­pla­cent pas une pré­sence soi­gnante au lit du patient. Les inté­grer dans les ratios revien­drait à faus­ser l’outil et à créer une illu­sion de sécu­rité.

2. La présence réelle comme fondement du calcul

Le SNPI insiste sur la néces­sité de fonder les ratios sur la pré­sence effec­tive :
– exclu­sion des absen­ces lon­gues,
– exclu­sion des congés mater­nité,
– exclu­sion des postes admi­nis­tra­ti­ve­ment ouverts mais non pour­vus.

En revan­che, les ren­forts et l’inté­rim doi­vent être comp­ta­bi­li­sés s’ils sont réel­le­ment pré­sents, formés et inté­grés à l’équipe.

IV. La capacité de remplacement : un pilier de la sécurité des soins

Les ratios ne peu­vent fonc­tion­ner dans un sys­tème où l’absen­téisme est absorbé par :
– des rap­pels inces­sants,
– une sur­charge des équipes pré­sen­tes,
– une dégra­da­tion silen­cieuse de la qua­lité.

Le SNPI consi­dère indis­pen­sa­ble :
– la struc­tu­ra­tion d’une équipe de pools de rem­pla­ce­ment inter­nes,
– des règles clai­res de mobi­li­sa­tion,
– un recours à l’inté­rim sécu­risé et accom­pa­gné.

Le rem­pla­ce­ment est un dis­po­si­tif de pré­ven­tion des ris­ques, pas une varia­ble économique.

V. Gouvernance clinique des effectifs : redonner une place aux soignants

Les ratios ne peu­vent être impo­sés de manière des­cen­dante sans perdre leur effi­ca­cité.

Le SNPI plaide pour une gou­ver­nance cli­ni­que des effec­tifs, un "comité de suivi des ratios" fondée sur :
– la par­ti­ci­pa­tion majo­ri­taire de soi­gnants de ter­rain,
– une arti­cu­la­tion avec l’enca­dre­ment,
– une capa­cité réelle d’ana­lyse et de pro­po­si­tion.

Cette gou­ver­nance permet :
– d’adap­ter les ratios aux réa­li­tés cli­ni­ques,
– de pré­ve­nir les situa­tions à risque,
– de res­tau­rer la confiance des équipes,
– de trans­for­mer les ratios en outil par­tagé, non subi.

VI. FOCUS SECTORIEL – PÉRINATALITÉ ET NÉONATALOGIE

En néo­na­to­lo­gie, la notion même de lit ouvert est insuf­fi­sante si elle n’intè­gre pas la dimen­sion paren­tale du soin.

1. Une charge en soins élargie à la parentalité

L’accom­pa­gne­ment des parents condi­tionne l’adhé­sion aux soins, et par­ti­cipe direc­te­ment au deve­nir de l’enfant. Ce temps infir­mier doit être reconnu comme une acti­vité de soin à part entière.

L’hos­pi­ta­li­sa­tion d’un nou­veau-né, en par­ti­cu­lier en néo­na­ta­lo­gie, s’ins­crit fré­quem­ment dans un contexte de rup­ture bru­tale de la paren­ta­lité atten­due : pré­ma­tu­rité, patho­lo­gie grave, sépa­ra­tion pré­coce, envi­ron­ne­ment hau­te­ment tech­ni­cisé. Cette situa­tion génère chez les parents anxiété, culpa­bi­lité, sen­ti­ment d’impuis­sance et perte de repè­res.

Le temps infir­mier consa­cré à l’accom­pa­gne­ment des parents permet :
– de res­tau­rer une com­pré­hen­sion par­ta­gée de la situa­tion cli­ni­que,
– de favo­ri­ser l’appro­pria­tion pro­gres­sive du rôle paren­tal,
– de sou­te­nir le lien d’atta­che­ment parent-enfant, fac­teur déter­mi­nant du déve­lop­pe­ment ulté­rieur,
– de pré­ve­nir des incom­pré­hen­sions, des rup­tu­res de confiance ou des refus de soins.

2. Allaitement, épuisement maternel et vulnérabilité psychique

L’accom­pa­gne­ment de l’allai­te­ment mobi­lise des com­pé­ten­ces spé­cia­li­sées, du temps long, et une dis­po­ni­bi­lité émotionnelle impor­tante. Il s’ins­crit sou­vent dans un contexte d’épuisement mater­nel et de culpa­bi­lité, que les équipes doi­vent conte­nir et accom­pa­gner.

3. Annonces graves et incertitude

Les annon­ces de patho­lo­gies graves ou d’incer­ti­tude pro­nos­ti­que génè­rent :
– une charge émotionnelle intense,
– une néces­sité de conti­nuité rela­tion­nelle,
– une forte sol­li­ci­ta­tion des soi­gnants expé­ri­men­tés.

4. Composition des équipes et compagnonnage

La sécu­rité repose sur :
– un équilibre entre infir­miè­res géné­ra­lis­tes et pué­ri­cultri­ces,
– la reconnais­sance de l’exper­tise spé­ci­fi­que des pué­ri­cultri­ces,
– un com­pa­gnon­nage struc­turé, pro­tégé et reconnu.

VII. FOCUS SECTORIEL – PSYCHIATRIE

1. Une hétérogénéité structurelle des lits

Un lit psy­chia­tri­que ne repré­sente jamais une charge homo­gène. La contrainte, la sécu­ri­sa­tion, la judi­cia­ri­sa­tion modi­fient pro­fon­dé­ment la charge en soins et la charge de tra­vail.

La contrainte, qu’elle soit liée à une hos­pi­ta­li­sa­tion sans consen­te­ment ou à une mesure de pro­tec­tion, trans­forme la rela­tion de soin. Elle impose une vigi­lance accrue, une ges­tion per­ma­nente du risque de pas­sage à l’acte, et un inves­tis­se­ment rela­tion­nel ren­forcé pour main­te­nir une alliance thé­ra­peu­ti­que fra­gile.

La sécu­ri­sa­tion, notam­ment dans les cham­bres sécu­ri­sées ou les situa­tions de crise aiguë, génère une charge en soins et une charge de tra­vail très élevées. Elle mobi­lise :
– une sur­veillance conti­nue ou quasi conti­nue,
– une dis­po­ni­bi­lité immé­diate des soi­gnants,
– une coor­di­na­tion étroite au sein de l’équipe,
– une charge émotionnelle impor­tante liée à la ten­sion et à la res­pon­sa­bi­lité.

La judi­cia­ri­sa­tion, lorsqu’un patient relève de mesu­res péna­les ou péni­ten­tiai­res, ajoute une com­plexité sup­plé­men­taire. Elle impose :
– le res­pect de cadres juri­di­ques stricts,
– une coor­di­na­tion avec les forces de l’ordre et l’admi­nis­tra­tion péni­ten­tiaire,
– des contrain­tes de sécu­rité spé­ci­fi­ques,
– une tra­ça­bi­lité ren­for­cée des actes et des déci­sions.

2. Gestion de la violence et de l’agressivité

La pré­ven­tion de la vio­lence mobi­lise du temps, exige de l’expé­rience, néces­site une vigi­lance cons­tante. Elle pèse lour­de­ment sur la charge men­tale des équipes.

3. Visites et cadre sécuritaire

La ges­tion des visi­tes est une acti­vité de soin indi­rect com­plexe, néces­si­tant : évaluation, média­tion, pro­tec­tion col­lec­tive.

L’évaluation est per­ma­nente. Chaque visite impli­que d’appré­cier :
– l’état psy­chi­que du patient à un ins­tant donné,
– le risque de dés­ta­bi­li­sa­tion émotionnelle ou com­por­te­men­tale,
– l’impact poten­tiel sur les autres patients de l’unité,
– les inte­rac­tions pos­si­bles avec les pro­ches.

Cette évaluation cli­ni­que condi­tionne les moda­li­tés mêmes de la visite : pré­sence accom­pa­gnée, durée, lieu, moment, voire report ou sus­pen­sion tem­po­raire.

La média­tion cons­ti­tue un second volet essen­tiel. Les soi­gnants doi­vent :
– expli­ci­ter le cadre de soins et ses limi­tes,
– tra­duire les enjeux thé­ra­peu­ti­ques auprès des famil­les,
– pré­ve­nir les malen­ten­dus, les conflits ou les injonc­tions contra­dic­toi­res,
– main­te­nir une alliance thé­ra­peu­ti­que par­fois fra­gile.

Cette média­tion requiert du temps, de l’expé­rience et une pos­ture pro­fes­sion­nelle ajus­tée, notam­ment lors­que les rela­tions fami­lia­les sont com­plexes ou conflic­tuel­les.

4. Tutorat et expérience clinique

La psy­chia­trie repose sur un savoir expé­rien­tiel trans­mis par les soi­gnants les plus expé­ri­men­tés. Sans effec­tifs suf­fi­sants, cette trans­mis­sion dis­pa­raît.

VIII. FOCUS SECTORIEL – SOINS PALLIATIFS

1. Une intensité relationnelle et éthique permanente

Les soins pal­lia­tifs confron­tent les équipes à : la fin de vie, la souf­france glo­bale, des choix éthiques com­plexes. Cette confron­ta­tion per­ma­nente à la fini­tude, à la souf­france et à l’éthique cons­ti­tue une charge émotionnelle et morale cumu­la­tive, qui ne peut être absor­bée sans effec­tifs suf­fi­sants, équipes sta­bles et espa­ces de sou­tien. La reconnais­sance de cette réa­lité est indis­pen­sa­ble pour garan­tir à la fois la qua­lité de l’accom­pa­gne­ment et la péren­nité des équipes de soins pal­lia­tifs.

2. Le temps comme condition de la qualité

En soins pal­lia­tifs, le temps cons­ti­tue un outil thé­ra­peu­ti­que à part entière, au même titre que les trai­te­ments médi­ca­men­teux ou les dis­po­si­tifs de prise en charge de la dou­leur.

La qua­lité du soin pal­lia­tif repose sur :
– la dis­po­ni­bi­lité réelle auprès du patient,
– la capa­cité à écouter, à obser­ver, à ajus­ter,
– la conti­nuité rela­tion­nelle dans un moment de grande vul­né­ra­bi­lité.

Le temps infir­mier permet :
– l’évaluation fine et répé­tée des symp­tô­mes (dou­leur, dys­pnée, anxiété, agi­ta­tion),
– l’adap­ta­tion pro­gres­sive des soins en fonc­tion de l’évolution cli­ni­que,
– la cons­truc­tion d’une rela­tion de confiance indis­pen­sa­ble à l’expres­sion des besoins,
– l’accom­pa­gne­ment des déci­sions com­plexes, sou­vent évolutives,
– la pré­sence silen­cieuse, par­fois aussi thé­ra­peu­ti­que que l’inter­ven­tion tech­ni­que.

3. Prévenir l’usure émotionnelle

Les soins pal­lia­tifs expo­sent les équipes à une charge émotionnelle cumu­la­tive par­ti­cu­liè­re­ment élevée. La confron­ta­tion répé­tée à la fin de vie, à la souf­france des patients et des pro­ches, ainsi qu’aux dilem­mes éthiques inhé­rents à ces situa­tions, cons­ti­tue un fac­teur majeur d’usure pro­fes­sion­nelle.

Cette usure ne résulte pas uni­que­ment de la charge de tra­vail, mais :
– de la répé­ti­tion des situa­tions de deuil,
– de l’inten­sité rela­tion­nelle,
– du sen­ti­ment de res­pon­sa­bi­lité morale,
– de la dif­fi­culté à conci­lier exi­gen­ces cli­ni­ques, atten­tes des famil­les et contrain­tes orga­ni­sa­tion­nel­les.

La sta­bi­lité des équipes et des effec­tifs est, dans ce contexte, une condi­tion essen­tielle de la qua­lité et de la péren­nité des soins pal­lia­tifs.
Elle permet la cons­truc­tion de repè­res col­lec­tifs, le par­tage de l’expé­rience et des émotions au sein de l’équipe, la trans­mis­sion des savoirs rela­tion­nels et éthiques, et la pré­ven­tion du sen­ti­ment d’iso­le­ment des soi­gnants.

IX. Synthèse stratégique SNPI

Le SNPI pro­pose une doc­trine claire :
– le lit ouvert comme socle,
– la charge en soins comme modu­la­tion,
– la charge de tra­vail comme condi­tion de fai­sa­bi­lité,
– la capa­cité de rem­pla­ce­ment comme garan­tie,
– la gou­ver­nance cli­ni­que comme levier,
– la trans­mis­sion comme inves­tis­se­ment.

Le SNPI pro­pose que les recom­man­da­tions natio­na­les repo­sent sur :
– des ratios soi­gnants par lit ouvert comme socle de sécu­rité,
– une modu­la­tion selon la charge en soins réelle,
– une reconnais­sance pleine de la charge de tra­vail,
– une capa­cité de rem­pla­ce­ment struc­tu­rée,
– une gou­ver­nance cli­ni­que asso­ciant les soi­gnants,
– la reconnais­sance du com­pa­gnon­nage et de la trans­mis­sion.

Les ratios comme choix de société

Mettre en œuvre les ratios soi­gnants par lit ouvert, c’est accep­ter une réa­lité simple : on ne soigne pas mieux en pres­su­ri­sant davan­tage ceux qui soi­gnent. C’est un choix de société, un choix de sécu­rité, un choix de res­pect.

Le SNPI réaf­firme sa pleine dis­po­ni­bi­lité pour accom­pa­gner cette trans­for­ma­tion, dans une logi­que de co-cons­truc­tion exi­geante et res­pon­sa­ble.