Nouvelle Gouvernance : enjeux et risques

L’Ordonnance sim­pli­fiant la ges­tion et le régime juri­di­que des établissements de santé est enfin parue le 2 mai 2005 (n°2005-406). C’est le sup­port légal de la "Nouvelle Gouvernance Hospitalière", que vous pouvez télé­char­ger dans le dos­sier "textes juri­di­ques".

Cette Ordonnance redé­fi­nit d’abord le rôle des ins­tan­ces :
– Le conseil d’admi­nis­tra­tion est recen­tré sur un rôle de défi­ni­tion des orien­ta­tions stra­té­gi­ques, d’évaluation et de contrôle de leur mise en œuvre.
– Un conseil exé­cu­tif est créé. Cette ins­tance est com­po­sée à parité de méde­cins et de res­pon­sa­bles admi­nis­tra­tifs et pré­si­dée par le direc­teur de l’hôpi­tal.

Elle asso­cie étroitement les par­te­nai­res médi­caux et admi­nis­tra­tifs dans l’élaboration de tous les pro­jets impor­tants de l’hôpi­tal.
– La com­mis­sion médi­cale d’établissement (repré­sen­tant les per­son­nels médi­caux) et le comité tech­ni­que d’établissement (repré­sen­tant les per­son­nels hos­pi­ta­liers) sont plus étroitement asso­ciés aux orien­ta­tions stra­té­gi­ques et au fonc­tion­ne­ment de l’établissement.
– La com­mis­sion des soins infir­miers, de réé­du­ca­tion et médico-tech­ni­ques voit ses com­pé­ten­ces élargies et ren­for­cées, notam­ment dans le domaine de la poli­ti­que d’amé­lio­ra­tion de la qua­lité et de la sécu­rité des soins.

L’Ordonnance vise en second lieu à donner davan­tage de sou­plesse et d’adap­ta­bi­lité à l’orga­ni­sa­tion médi­cale en évitant les cloi­son­ne­ments pré­ju­di­cia­bles à la prise en charge des patients :
– La mise en place de pôles d’acti­vité, unité de taille suf­fi­sante pour être dotées d’auto­no­mie et de res­pon­sa­bi­lité, contri­buera à la déconcen­tra­tion de la ges­tion. Dirigés par des pra­ti­ciens, ces pôles dis­po­sant d’une masse cri­ti­que sont, dans cet esprit, enga­gés dans une démar­che de contrac­tua­li­sa­tion interne pour sim­pli­fier la ges­tion quo­ti­dienne et assu­rer la mise en œuvre des objec­tifs stra­té­gi­ques de l’établissement.
– Le conseil de pôle com­posé de repré­sen­tants médi­caux et admi­nis­tra­tifs permet l’asso­cia­tion des per­son­nels et favo­rise l’élaboration des orien­ta­tions et des pro­jets du pôle. Au sein des pôles, des struc­tu­res inter­nes, ser­vi­ces, unités fonc­tion­nel­les ou autres struc­tu­res, ont pour mis­sion d’assu­rer l’orga­ni­sa­tion de la prise en charge médi­cale des mala­des et de par­ti­ci­per à l’évaluation des pra­ti­ques pro­fes­sion­nel­les.

L’Ordonnance permet enfin de refon­der, dans les CHU, la col­la­bo­ra­tion hos­pi­talo-uni­ver­si­taire en ren­for­çant par la conclu­sion de nou­vel­les conven­tions les mis­sions d’ensei­gne­ment, de recher­che et d’inno­va­tion. Ainsi l’uni­ver­sité sera partie pre­nante au contrat d’objec­tif et de moyens des cen­tres hos­pi­ta­lier uni­ver­si­tai­res et l’hôpi­tal pourra être appelé à par­ti­ci­per au pro­ces­sus d’élaboration du contrat qua­drien­nal entre les uni­ver­si­tés et l’Etat.

Cette moder­ni­sa­tion indis­pen­sa­ble pour l’hôpi­tal a été pré­cé­dée d’une anti­ci­pa­tion dans 110 établissements volon­tai­res. Beaucoup d’arti­cles des décrets ren­voient au règle­ment inté­rieur de l’établissement, pour lais­ser une sou­plesse locale. L’expé­rience de ces établissements per­met­tra de faire un choix éclairé entre divers modè­les pos­si­bles.

Si elle est bien uti­li­sée, l’Ordonnance peut donner un nouvel élan au ser­vice public hos­pi­ta­lier pour l’adap­ter aux enjeux de la santé publi­que et du pro­grès médi­cal et aux atten­tes de qua­lité d’accueil et de soins des mala­des. Inversement, elle peut être exploi­tée pour ren­for­cer des poten­tats locaux. C’est pour veiller à sa bonne appli­ca­tion que notre Fédération Santé Social CFE-CGC est membre du Comité de Suivi de ce pro­to­cole, afin que l’esprit de la nou­velle gou­ver­nance soit res­pecté.

Le fait que, grâce à ce texte, les mem­bres des Conseils de Pôles, et de la Commission des Soins soient enfin élus, per­met­tra une meilleure expres­sion démo­cra­ti­que des sala­riés, au plus près des réa­li­tés.
Dans le der­nier numéro de ce bul­le­tin, nous avions alerté sur les ris­ques qui pesaient sur les cadres supé­rieurs qui ne seraient pas coor­don­na­teurs de pôles, et les réper­cu­tions qui en décou­le­raient sur les pers­pec­ti­ves de car­riè­res des cadres de santé.

Le contre exem­ple de l’AP-HP est la par­faite illus­tra­tion de la mau­vaise uti­li­sa­tion de ce texte. La Direction Générale uti­lise le pré­texte de la mise en place des pôles pour appli­quer son plan d’économie. Au nom de la mutua­li­sa­tion des moyens, elle décide de tailler en pièce l’enca­dre­ment, en sup­pri­mant 400 postes de cadres, et la moitié des postes de cadres supé­rieurs, d’ici 2009 !
Du coup, l’enca­dre­ment de l’AP-HP devient hos­tile à la mise en place des pôles, alors que son rôle est cen­tral pour la mise en place à l’hôpi­tal de la nou­velle gou­ver­nance et de la tari­fi­ca­tion à l’acti­vité.

A consi­dé­rer les cadres comme une varia­ble d’ajus­te­ment de son plan d’économies, la Direction Générale de l’AP-HP montre son peu de consi­dé­ra­tion pour l’enca­dre­ment.