Vaccination contre l’hépatite B des professionnels de santé

Un arrêté daté du 2 août 2013, fixe de nou­vel­les condi­tions d’immu­ni­sa­tion des per­son­nes visées à l’arti­cle L.3111-4 du code de la santé publi­que, c’est-à-dire les pro­fes­sion­nels de santé expo­sés à des agents bio­lo­gi­ques, ou les étudiants ou élèves se pré­pa­rant à exer­cer cer­tai­nes pro­fes­sions de santé. Les modi­fi­ca­tions concer­nent sur­tout la vac­ci­na­tion contre l’hépa­tite B, obli­ga­toire pour ces pro­fes­sion­nels. L’arrêté pré­cé­dent, daté du 6 mars 2007, est sup­primé.

1. L’âge de réa­li­sa­tion du schéma vac­ci­nal contre l’hépa­tite B n’est plus pris en compte et la recher­che du statut immu­ni­taire du pro­fes­sion­nel de santé est sys­té­ma­ti­que

L’arrêté de 2007 deman­dait, comme preuve d’une immu­ni­sa­tion contre l’hépa­tite B, la pré­sen­ta­tion d’une attes­ta­tion médi­cale ou d’un carnet de vac­ci­na­tion prou­vant que la vac­ci­na­tion contre l’hépa­tite B a été menée à son terme selon le schéma recom­mandé
– avant l’âge de 13 ans (pour les méde­cins, chi­rur­giens-den­tis­tes, sages-femmes, infir­miers, phar­ma­ciens ou tech­ni­ciens en ana­ly­ses bio­mé­di­ca­les)
– ou avant l’âge de 25 ans (pour les aides-soi­gnants, ambu­lan­ciers, auxi­liai­res de pué­ri­culture, mani­pu­la­teurs d’électroradiologie médi­cale, mas­seurs-kiné­si­thé­ra­peu­tes ou pédi­cu­res-podo­lo­gues).

La réponse vac­ci­nale au vaccin contre l’hépa­tite B est meilleure chez l’enfant et l’ado­les­cent que chez l’adulte. Mais ce n’est pas la raison pour laquelle l’âge limite de 13 ans ou de 25 ans avait été retenu. La véri­ta­ble raison en était le très faible risque de conta­mi­na­tion par le virus de l’hépa­tite B dans l’enfance. Cependant, si ce risque est faible il n’est pas pour autant nul. Dans cer­tai­nes situa­tions (enfance passée dans une zone de moyenne ou haute endé­mie de l’hépa­tite B), le risque de contrac­ter le virus de l’hépa­tite B est élevé. C’est le cas dans cer­tains Départements d’outre-mer (Guyane, Mayotte) ou dans de nom­breux pays étrangers.

Une vac­ci­na­tion réa­li­sée chez un pro­fes­sion­nel des santé déjà infecté dans l’enfance par le virus de l’hépa­tite B serait inef­fi­cace et le pro­fes­sion­nel méconnaî­tra alors le risque encouru pour lui-même mais aussi pour les patients dont il assu­rera les soins. Dans un contexte de plus forte sen­si­bi­li­sa­tion au risque de trans­mis­sion du virus de l’hépa­tite B du soi­gnant au soigné (voir en par­ti­cu­lier le rap­port inti­tulé "Prévention de la trans­mis­sion soi­gnant-soigné des virus héma­to­gè­nes VHB, VHC, VIH"), le légis­la­teur a voulu s’assu­rer que les soi­gnants sont effec­ti­ve­ment pro­té­gés contre l’hépa­tite B quel que soit l’âge auquel ils ont été vac­ci­nés.

2. Révision des condi­tions d’immu­ni­sa­tion contre l’hépa­tite B

Les condi­tions d’immu­ni­sa­tion contre l’hépa­tite B ne sont plus celles qui étaient décri­tes dans l’arrêté de 1997.

Les anti­corps anti-HBs sont diri­gés contre l’anti­gène HBs, qui cons­ti­tue l’enve­loppe du virus de l’hépa­tite B ; ils sont capa­bles de neu­tra­li­ser ce virus et donc d’empê­cher l’infec­tion. Les pro­fes­sion­nels de santé sont consi­dé­rés comme défi­ni­ti­ve­ment immu­ni­sés contre l’hépa­tite B si les anti­corps anti-HBs sont pré­sents dans le sérum à une concen­tra­tion supé­rieure à 100 UI/l (unités inter­na­tio­na­les par litre). Une telle concen­tra­tion témoi­gne d’une bonne réponse immu­ni­taire, de l’exis­tence d’une mémoire immu­ni­taire et de l’absence d’infec­tion par le virus de l’hépa­tite B. Le légis­la­teur a donc estimé inu­tile, dans ce cas précis, d’obte­nir la preuve d’une vac­ci­na­tion menée à son terme.

Dans les autres cas, la conduite à tenir est orien­tée par le dosage des anti-HBc, qui sont un mar­queur sen­si­ble d’une infec­tion réso­lue ou en cours par le virus de l’hépa­tite B.

Si les anti­corps anti-HBc ne sont pas détec­ta­bles dans le sérum, l’hypo­thèse d’une infec­tion par le virus de l’hépa­tite B peut être écartée. Il faut com­plé­ter éventuellement le schéma vac­ci­nal (un schéma com­plet cor­res­pond à trois doses cor­rec­te­ment espa­cées, ou à deux doses d’un vaccin dosé à 20 µg d’anti­gène HBs espa­cées de six mois chez l’ado­les­cent de 11 à 15 ans) et s’assu­rer que le pro­fes­sion­nel de santé est pro­tégé par un dosage des anti­corps anti-HBs.

Si la concen­tra­tion de ces anti­corps est supé­rieure ou égale à 10 UI/l, la per­sonne est consi­dé­rée comme pro­té­gée contre l’hépa­tite B : il n’est pas néces­saire de réa­li­ser un dosage séro­lo­gi­que ulté­rieur ni d’admi­nis­trer une autre dose d’un vaccin contre l’hépa­tite B. Si les anti­corps anti-HBS sont infé­rieurs à 10 UI/l alors que le schéma vac­ci­nal est com­plet, il n’est pas cer­tain que le pro­fes­sion­nel de santé soit pro­tégé : une à trois injec­tions sup­plé­men­tai­res, avec dosage des anti-HBs un à deux mois après l’injec­tion, pour­ront être admi­nis­trées.

Si des anti-HBs supé­rieurs à 10 UI/l ne sont pas obte­nus malgré un total de six injec­tions, la per­sonne est consi­dé­rée comme non répon­deuse à la vac­ci­na­tion. Le méde­cin du tra­vail peut déci­der de la main­te­nir à son poste, mais dans ce cas une sur­veillance séro­lo­gi­que au moins annuelle de l’hépa­tite B sera néces­saire.

Si les anti­corps anti-HBc sont détec­tés dans le sérum, une détec­tion de l’anti­gène HBs et une déter­mi­na­tion de la charge virale du virus de l’hépa­tite B sont réa­li­sées, un résul­tat posi­tif pour l’un de ces deux exa­mens indi­quant une infec­tion par le virus de l’hépa­tite B. Si les anti-HBs sont com­pris entre 10 et 100 UI/l, en l’absence simul­ta­née d’anti­gène HBs et de charge virale détec­ta­ble, la per­sonne est consi­dé­rée comme immu­ni­sée contre l’hépa­tite B. Si les anti-HBs sont infé­rieurs à 10 UI/l, en l’absence simul­ta­née d’anti­gène HBs et de charge virale détec­ta­ble, un avis spé­cia­lisé est demandé pour déter­mi­ner si la per­sonne peut être consi­dé­rée comme immu­ni­sée ou non. Si l’anti­gène HBs ou une charge virale sont détec­ta­bles dans le sérum, la per­sonne est infec­tée par le virus de l’hépa­tite B et sa vac­ci­na­tion n’est pas requise, puis­que sans effet chez une per­sonne déjà infec­tée.

3. Vaccination obli­ga­toire des pro­fes­sion­nels de santé contre la diph­té­rie, le téta­nos, la polio­myé­lite et la fièvre typhoïde

Les condi­tions d’immu­ni­sa­tion sont inchan­gées pour ces mala­dies. La preuve de l’immu­ni­sa­tion contre la diph­té­rie, le téta­nos et la polio­myé­lite (pour tout pro­fes­sion­nel de santé exposé exer­çant dans un établissement ou orga­nisme public ou privé de pré­ven­tion ou de soins men­tionné dans l’arrêté du 15 mars 1991) ou contre la fièvre typhoïde (per­son­nel exposé des labo­ra­toi­res de bio­lo­gie médi­cale) est appor­tée par la pré­sen­ta­tion d’une attes­ta­tion médi­cale de vac­ci­na­tion pré­ci­sant la déno­mi­na­tion des spé­cia­li­tés vac­ci­na­les uti­li­sées, les numé­ros de lots ainsi que les doses et les dates des injec­tions.

Source : Journal Officiel de la République Française.