Ratios de patients par infirmière : passer du chiffre à la qualité réelle des soins

La loi de jan­vier 2025 a ouvert une brèche que beau­coup jugeaient encore inac­ces­si­ble il y a peu. Pour la pre­mière fois, le légis­la­teur a reconnu que la qua­lité et la sécu­rité des soins ne peu­vent pas repo­ser sur des effec­tifs lais­sés à la seule logi­que bud­gé­taire ou à des arbi­tra­ges locaux sans cadre natio­nal. Le texte pré­voit qu’un ratio mini­mal de soi­gnants par lit ouvert ou par acti­vité ambu­la­toire soit fixé par décret, après avis de la Haute Autorité de Santé, en tenant compte de la charge en soins liée à l’acti­vité, avec la pos­si­bi­lité de dis­tin­guer selon les spé­cia­li­tés et la taille des établissements.

Hélas, un an après, rien ne bouge sur le ter­rain, les soi­gnants conti­nuent d’être broyés par le sys­tème, entre sous-effec­tif, perte de sens et insa­tis­fac­tion pro­fes­sion­nelle.

Par ailleurs, cette avan­cée juri­di­que peut encore échouer dans sa tra­duc­tion opé­ra­tion­nelle. Tout dépen­dra de ce que l’on mettra der­rière le mot « ratio ». S’il s’agit d’un indi­ca­teur abs­trait, pure­ment comp­ta­ble, cal­culé sur des effec­tifs théo­ri­ques, mélan­geant pré­sence réelle et postes vacants, soi­gnants de ter­rain et fonc­tions indi­rec­tes, alors la réforme pro­duira de la com­mu­ni­ca­tion sans pro­tec­tion réelle pour les patients.

S’il s’agit au contraire d’un ratio qua­li­ta­tif, cons­truit à partir du soin direct, de la charge en soins, de la charge de tra­vail et du niveau de com­pé­tence dis­po­ni­ble, alors cette réforme peut deve­nir un levier majeur de sécu­rité, d’attrac­ti­vité et de jus­tice ter­ri­to­riale.

C’est pré­ci­sé­ment le sens de la contri­bu­tion du SNPI. Son inté­rêt n’est pas seu­le­ment de deman­der des seuils. Il est d’avoir posé le bon cadre intel­lec­tuel : un ratio n’a de valeur que s’il décrit la capa­cité effec­tive d’une équipe à soi­gner cor­rec­te­ment. L’enjeu n’est donc pas de comp­ter des têtes. L’enjeu est de garan­tir du temps soi­gnant utile, dis­po­ni­ble, qua­li­fié, stable, au bon endroit et au bon moment.
https://syn­di­cat-infir­mier.com/Mise-en-oeuvre-des-ratios-soi­gnants-par-lit-ouvert-contri­bu­tion-du-SNPI.html

Le point décisif : un ratio n’est pertinent que s’il est qualitatif

Le débat public uti­lise sou­vent les ratios comme s’il suf­fi­sait de fixer un nombre de patients par infir­mière pour régler la ques­tion. Cette appro­che est trop courte. Elle rate l’essen­tiel : deux unités affi­chant le même ratio peu­vent offrir des niveaux de sécu­rité très dif­fé­rents. Pourquoi ? Parce qu’un ratio n’a de sens qu’à plu­sieurs condi­tions.

D’abord, il doit porter sur les soi­gnants réel­le­ment au lit du patient, pas sur l’ensem­ble indif­fé­ren­cié des effec­tifs du ser­vice. Le SNPI a raison d’être ferme sur ce point. Une infir­mière coor­di­na­trice, une cadre, une réfé­rente qua­lité, une per­sonne affec­tée à des tâches admi­nis­tra­ti­ves ou logis­ti­ques ne peu­vent pas être inté­grées au numé­ra­teur comme si elles dis­pen­saient du soin direct au même titre qu’une infir­mière en poste de soins. Leur rôle est indis­pen­sa­ble, mais les comp­ter ainsi revien­drait à pro­duire un affi­chage trom­peur.

Ensuite, le ratio doit repo­ser sur la pré­sence réelle et non sur l’effec­tif bud­gété. Un ser­vice peut être « pourvu » sur le papier tout en fonc­tion­nant en sous-effec­tif chro­ni­que à cause des vacan­ces de postes, de l’absen­téisme non rem­placé, du turn-over, de l’inté­rim insuf­fi­sam­ment formé ou de la mutua­li­sa­tion per­ma­nente entre unités. Là encore, le chif­fre brut peut mas­quer la réa­lité cli­ni­que.

Enfin, et c’est le point le plus impor­tant, le ratio doit inté­grer non seu­le­ment la charge en soins, mais aussi la charge de tra­vail. La loi évoque la charge en soins. La HAS, dans ses tra­vaux plus larges sur les déter­mi­nants de la qua­lité et de la sécu­rité, rap­pelle de son côté le poids de l’orga­ni­sa­tion, de la répar­ti­tion des tâches, du tra­vail en équipe, du lea­der­ship et des condi­tions de tra­vail dans la sécu­rité réelle des prises en charge. Un même nombre de patients n’impli­que pas le même risque selon que l’unité dis­pose d’un secré­ta­riat, d’une logis­ti­que fonc­tion­nelle, d’outils numé­ri­ques robus­tes, d’une équipe stable ou au contraire d’une désor­ga­ni­sa­tion chro­ni­que.

C’est pour­quoi le SNPI défend à juste titre des ratios qua­li­ta­tifs. Cette expres­sion doit deve­nir le cœur de la doc­trine fran­çaise. Elle signi­fie au moins cinq choses :
– Premièrement, que le soin direct est la réfé­rence cen­trale.
– Deuxièmement, que le ratio doit être appré­cié en pré­sence réelle.
– Troisièmement, qu’il doit être ajusté à la gra­vité et à la dépen­dance des patients.
– Quatrièmement, qu’il doit inté­grer l’expé­rience et la sta­bi­lité des équipes.
– Cinquièmement, qu’il doit tenir compte des tâches para­si­tes ou des défauts d’orga­ni­sa­tion qui ampu­tent le temps de soin.

Cette appro­che n’est pas un raf­fi­ne­ment théo­ri­que. Elle est la seule capa­ble d’éviter un contour­ne­ment rapide de la réforme. Sans elle, le risque est clair : les établissements affi­che­ront des ratios confor­mes sur le papier tout en conti­nuant à faire peser sur les équipes une sur­charge incom­pa­ti­ble avec des soins sûrs.

Ce que la HAS doit maintenant traduire

La mis­sion qui s’ouvre devant la Haute Autorité de Santé est donc déci­sive. Elle ne consiste pas seu­le­ment à publier quel­ques chif­fres. Elle doit pro­po­ser une méthode natio­nale robuste, oppo­sa­ble et révi­sa­ble, capa­ble d’arti­cu­ler le plan­cher régle­men­taire et la réa­lité cli­ni­que. La loi pré­voit déjà que les décrets puis­sent être révi­sés sur une période maxi­male de cinq ans. C’est utile, mais cela ne suf­fira pas si la pre­mière rédac­tion est trop faible ou trop abs­traite.

Le bon schéma devrait repo­ser sur quatre étages.

Le pre­mier étage est celui du socle régle­men­taire mini­mal. Il faut des plan­chers oppo­sa­bles, lisi­bles, sim­ples à contrô­ler. Sans seuils mini­maux, tout le reste devient dis­cu­ta­ble à l’infini.

Le deuxième étage est celui de l’ajus­te­ment cli­ni­que. Un ratio plan­cher doit pou­voir être majoré en fonc­tion de l’acuité, de la dépen­dance, des admis­sions non pro­gram­mées, des sor­ties com­plexes, de la vul­né­ra­bi­lité psy­cho­so­ciale ou de l’inten­sité rela­tion­nelle du soin.

Le troi­sième étage est celui de la qua­lité d’équipe. Une unité ne fonc­tionne pas de la même manière selon qu’elle com­porte une majo­rité de soi­gnants expé­ri­men­tés ou, au contraire, une forte pro­por­tion de novi­ces, d’inté­ri­mai­res ou de pro­fes­sion­nels en mobi­lité contrainte. Le niveau d’expé­rience ne doit plus être consi­déré comme une donnée annexe. Il doit entrer dans l’évaluation de la capa­cité réelle de soins.

Le qua­trième étage est celui du contrôle public. Il faudra des indi­ca­teurs sim­ples, tracés, audi­tés, publiés : taux de confor­mité des effec­tifs par poste, part des postes non pour­vus, nombre de jour­nées de sous-effec­tif, nombre de lits fermés faute de per­son­nel, taux de soins man­qués, tur­no­ver, acci­dents, conten­tions, événements indé­si­ra­bles, satis­fac­tion des patients et des pro­ches, absen­téisme, etc. Sans visi­bi­lité publi­que, le droit res­tera fra­gile.

Dans cette archi­tec­ture, la péri­na­ta­lité, la psy­chia­trie et les soins pal­lia­tifs cons­ti­tuent un test gran­deur nature. La HAS a raison de les avoir choi­sis en pre­mier. Ce sont trois sec­teurs où le temps soi­gnant a un effet par­ti­cu­liè­re­ment direct sur la sécu­rité, la dignité, la pré­ven­tion des com­pli­ca­tions et l’expé­rience vécue des patients et des famil­les.

Périnatalité et néonatologie : garantir enfin des ratios sécuritaires réels et qualitatifs

Le pre­mier point à rap­pe­ler avec force est celui-ci : en néo­na­to­lo­gie, il ne s’agit pas de partir de zéro. La France dis­pose déjà d’un cadre régle­men­taire ancien, issu notam­ment du décret de 1998, avec des exi­gen­ces dif­fé­ren­ciées selon les niveaux de prise en charge. Le pro­blème est double. D’une part, ces ratios sécu­ri­tai­res ne sont pas tou­jours res­pec­tés. D’autre part, ils ne suf­fi­sent plus à décrire la com­plexité actuelle des soins cri­ti­ques néo­na­taux, du sou­tien à la paren­ta­lité et des exi­gen­ces de qua­lité.

Les soins cri­ti­ques en néonat fonc­tion­nent déjà dans un uni­vers de très forte vul­né­ra­bi­lité cli­ni­que, avec une ten­sion capa­ci­taire dura­ble, des taux d’occu­pa­tion élevés, des fer­me­tu­res de lits liées au manque de per­son­nel, et une pro­por­tion impor­tante d’équipes en sous-effec­tif par rap­port aux normes pour­tant déjà exis­tan­tes. Les ratios de 1998 appa­rais­sent ina­dap­tés dans une grande partie des situa­tions lors­que la charge réelle en soins est prise en compte.

La pre­mière exi­gence, pour le SNPI, doit donc être de ne pas affai­blir l’exis­tant sous pré­texte de réforme géné­rale. En péri­na­ta­lité et plus encore en néo­na­to­lo­gie, la HAS ne doit pas sub­sti­tuer à des ratios sécu­ri­tai­res précis un dis­po­si­tif flou ou trop souple. Le risque serait immense. Dans ces sec­teurs, la charge de soins ne peut pas être rela­ti­vi­sée au nom des ten­sions de recru­te­ment.

La deuxième exi­gence est d’assu­mer que les ratios sécu­ri­tai­res ne sont qu’un socle, pas un abou­tis­se­ment. La néo­na­to­lo­gie moderne ne se résume pas à la réa­li­sa­tion d’actes tech­ni­ques. Elle mobi­lise aussi un temps consi­dé­ra­ble d’obser­va­tion, de pré­ven­tion, d’ajus­te­ment fin, d’éducation, de coor­di­na­tion et d’accom­pa­gne­ment des parents. Or ces dimen­sions sont sou­vent invi­si­bi­li­sées dans les modè­les trop méca­ni­ques.

C’est ici qu’inter­vient la notion de ratio qua­li­ta­tif. En néo­na­to­lo­gie, elle doit com­por­ter au moins six cri­tè­res com­plé­men­tai­res.

Le pre­mier est l’acuité cli­ni­que. Un nou­veau-né ven­tilé, ins­ta­ble, pré­ma­turé extrême ou por­teur de défaillan­ces mul­ti­ples n’exige évidemment pas le même temps qu’un enfant plus sta­bi­lisé.

Le deuxième est la dépen­dance tech­ni­que et rela­tion­nelle. Certaines situa­tions néces­si­tent des sur­veillan­ces répé­tées, des soins de déve­lop­pe­ment indi­vi­dua­li­sés, des mani­pu­la­tions fré­quen­tes, un accom­pa­gne­ment inten­sif des parents ou des temps éducatifs lourds.

Le troi­sième est l’expé­rience de l’équipe. Une unité qui aligne trop de pro­fes­sion­nels novi­ces n’offre pas le même niveau de sécu­rité qu’une équipe stable, experte, capa­ble d’anti­ci­per les décom­pen­sa­tions et d’enca­drer effi­ca­ce­ment les nou­vel­les recrues. Le texte de tra­vail que vous avez fourni insiste jus­te­ment sur la néces­sité d’inté­grer la for­ma­tion, l’expé­rience super­vi­sée et la limi­ta­tion de la pro­por­tion de novi­ces dans la défi­ni­tion des besoins.

Le qua­trième est le res­pect absolu de l’affec­ta­tion exclu­sive. En soins cri­ti­ques néo­na­tals, il n’est pas accep­ta­ble de com­pen­ser arti­fi­ciel­le­ment un sous-effec­tif par des glis­se­ments, des mutua­li­sa­tions ou des déports d’acti­vité.

Le cin­quième est la sanc­tua­ri­sa­tion du hors-ratio. Une infir­mière for­ma­trice, une réfé­rente soins de déve­lop­pe­ment, un temps de coor­di­na­tion paren­tale, un sou­tien psy­cho­lo­gi­que ou dié­té­ti­que ne doi­vent pas être absor­bés dans le ratio de soins directs. Sinon, le ser­vice se fra­gi­lise de l’inté­rieur.

Le sixième est la tra­ça­bi­lité publi­que du non-res­pect. En néo­na­to­lo­gie, il faut pro­ba­ble­ment aller plus loin que dans d’autres spé­cia­li­tés : décla­ra­tion des jours non confor­mes, publi­ca­tion des taux d’occu­pa­tion, des lits fermés faute de per­son­nel, des refus de trans­ferts et des écarts de staf­fing rap­por­tés à l’acti­vité. C’est à cette condi­tion que le ratio sécu­ri­taire ces­sera d’être théo­ri­que.

Dans le champ péri­na­tal : la prio­rité n’est pas d’inven­ter un nou­veau chif­fre, mais d’assu­rer enfin l’effec­ti­vité des ratios de sécu­rité exis­tants, puis de les rehaus­ser par une lec­ture qua­li­ta­tive de la charge réelle en soins. C’est un point de doc­trine essen­tiel pour le SNPI.

Psychiatrie : le secteur où le ratio qualitatif prend tout son sens

S’il est un domaine où les ratios pure­ment comp­ta­bles mon­trent immé­dia­te­ment leurs limi­tes, c’est bien la psy­chia­trie. La sécu­rité n’y dépend pas seu­le­ment du nombre de patients, mais de la pos­si­bi­lité réelle de rela­tion, de pré­sence, de conte­nance, d’anti­ci­pa­tion des rup­tu­res et de régu­la­tion du col­lec­tif.

La psy­chia­trie hos­pi­ta­lière fran­çaise a long­temps été gérée comme si le temps rela­tion­nel était exten­si­ble à l’infini. Cette fic­tion a eu des consé­quen­ces très concrè­tes : équipes épuisées, vio­lence bana­li­sée, recours à la conten­tion ou à l’iso­le­ment, rup­tu­res de conti­nuité, dégra­da­tion de l’alliance thé­ra­peu­ti­que, perte d’attrac­ti­vité, absen­téisme, sen­ti­ment d’insé­cu­rité. Dans ce champ, un ratio mal conçu peut être par­ti­cu­liè­re­ment délé­tère parce qu’il sous-estime pré­ci­sé­ment ce qui fait la nature du soin psy­chia­tri­que.

Pour le SNPI, par­ti­cu­liè­re­ment en psy­chia­trie, la rela­tion n’est pas un sup­plé­ment d’âme, c’est une com­po­sante cen­trale du soin et de la pré­ven­tion du risque. Cela rejoint d’ailleurs les tra­vaux de la HAS sur la bien­trai­tance, la pré­ven­tion des mal­trai­tan­ces, la qua­lité de vie au tra­vail et le tra­vail en équipe. Une unité qui ne dis­pose pas d’un temps rela­tion­nel suf­fi­sant n’est pas seu­le­ment moins confor­ta­ble ; elle devient cli­ni­que­ment plus dan­ge­reuse.

La tra­duc­tion opé­ra­tion­nelle d’un ratio qua­li­ta­tif en psy­chia­trie sup­pose donc de sortir d’une logi­que uni­forme. Il ne suffit pas de dire « tant de patients par infir­mière ». Il faut tenir compte de l’inten­sité cli­ni­que et ins­ti­tu­tion­nelle de l’unité.

Plusieurs varia­bles doi­vent être inté­grées.

La pre­mière est le niveau de crise : agi­ta­tion, risque sui­ci­daire, hétéro-agres­si­vité, épisodes déli­rants aigus, sevra­ges com­plexes, comor­bi­di­tés soma­ti­ques lour­des.

La deuxième est la charge rela­tion­nelle : fré­quence des entre­tiens, néces­sité de média­tions, tra­vail avec les famil­les, coor­di­na­tion avec le social, pré­pa­ra­tion de sor­ties fra­gi­les, pré­ven­tion des rup­tu­res de par­cours.

La troi­sième est la confi­gu­ra­tion ins­ti­tu­tion­nelle : unité ouverte ou fermée, den­sité d’occu­pa­tion, pré­sence de cham­bres d’iso­le­ment, file active, inten­sité des admis­sions non pro­gram­mées, dis­po­ni­bi­lité médi­cale.

La qua­trième est la sta­bi­lité de l’équipe. Une équipe mor­ce­lée, en sous-effec­tif, com­po­sée d’inté­ri­mai­res ou de pro­fes­sion­nels sans for­ma­tion spé­ci­fi­que en psy­chia­trie ne peut pas absor­ber la même charge qu’une équipe stable et expé­ri­men­tée.

Pour le SNPI, en psy­chia­trie, le ratio de qua­lité doit être défini comme le niveau mini­mal de pré­sence soi­gnante per­met­tant un soin rela­tion­nel continu, une pré­ven­tion effec­tive des pas­sa­ges à l’acte et une réduc­tion docu­men­tée des mesu­res de contrainte.

Cette for­mu­la­tion est impor­tante, car elle déplace le centre de gra­vité. Elle évite de réduire le débat à un chif­fre sec. Elle le replace dans la fina­lité cli­ni­que. La bonne ques­tion n’est pas seu­le­ment : « com­bien de patients par infir­mière ? » La bonne ques­tion est : « à partir de quel niveau de pré­sence les équipes ne peu­vent-elles plus assu­rer un tra­vail thé­ra­peu­ti­que sûr et digne ? »

Concrètement, cela signi­fie que la HAS devrait recom­man­der, pour la psy­chia­trie, non seu­le­ment des plan­chers d’effec­tifs par type d’unité, mais aussi des indi­ca­teurs de résul­tat sen­si­bles aux effec­tifs  : fré­quence des vio­len­ces, recours à l’iso­le­ment et à la conten­tion, fugues, réhos­pi­ta­li­sa­tions pré­co­ces, rup­tu­res de prise en charge, arrêts mala­die des équipes, satis­fac­tion des patients et des pro­ches, événements indé­si­ra­bles graves. Ces don­nées don­ne­raient enfin une tra­duc­tion objec­ti­va­ble à l’idée de ratio qua­li­ta­tif.

Pour le SNPI, la psy­chia­trie ne doit pas être le parent pauvre des ratios au motif qu’elle relè­ve­rait moins du « tech­ni­que ». C’est exac­te­ment l’inverse. Parce que le soin psy­chia­tri­que repose sur la dis­po­ni­bi­lité, l’obser­va­tion fine et la conti­nuité rela­tion­nelle, il exige une pensée qua­li­ta­tive encore plus rigou­reuse que d’autres sec­teurs.

Soins palliatifs : des ratios pour protéger la dignité, pas seulement l’organisation

Le troi­sième sec­teur prio­ri­taire retenu par la HAS est tout aussi révé­la­teur. Les soins pal­lia­tifs rap­pel­lent que la sécu­rité des soins ne se résume jamais à l’absence d’erreur tech­ni­que. Elle inclut le sou­la­ge­ment des symp­tô­mes, l’accom­pa­gne­ment de la vul­né­ra­bi­lité, la dis­po­ni­bi­lité rela­tion­nelle, le sou­tien aux pro­ches, la conti­nuité et la dignité jusqu’au bout.

Or c’est pré­ci­sé­ment dans ce type de ser­vice que les modè­les pure­ment quan­ti­ta­tifs devien­nent aveu­gles. Car une grande partie du tra­vail infir­mier utile n’est pas tou­jours visi­ble dans les nomen­cla­tu­res d’actes : temps d’écoute, réé­va­lua­tion symp­to­ma­ti­que, adap­ta­tion des trai­te­ments, expli­ca­tion aux famil­les, coor­di­na­tion avec les méde­cins et les psy­cho­lo­gues, pré­pa­ra­tion des retours au domi­cile ou des trans­ferts, sou­tien dans les situa­tions de crise, accom­pa­gne­ment du mourir.

Parler de ratios qua­li­ta­tifs en soins pal­lia­tifs, c’est donc reconnaî­tre que le temps rela­tion­nel et éthique est du temps de soin à part entière. Si ce temps dis­pa­raît, le ser­vice peut conser­ver une appa­rence de fonc­tion­ne­ment tout en échouant sur l’essen­tiel : sou­la­ger, accom­pa­gner, huma­ni­ser, éviter l’aban­don.

Le SNPI déve­loppe ici trois idées :

La pre­mière est que le ratio de qua­lité en soins pal­lia­tifs doit inté­grer la charge symp­to­ma­ti­que. Un patient algi­que, dys­pnéi­que, déli­rant, anxieux, en situa­tion de fin de vie immi­nente, avec entou­rage en grande détresse, mobi­lise évidemment davan­tage de temps qu’un patient momen­ta­né­ment plus sta­bi­lisé.

La deuxième est que le ratio doit inté­grer la charge fami­liale et déci­sion­nelle. Dans ces unités, le soin ne s’arrête pas au patient. Les pro­ches font partie de la prise en charge. Le tra­vail d’expli­ca­tion, de sou­tien et de média­tion a une valeur cli­ni­que propre.

La troi­sième est que la qua­lité ne peut pas être dis­so­ciée de la plu­ri­dis­ci­pli­na­rité réelle. Là encore, le hors-ratio doit être sanc­tua­risé. La pré­sence de psy­cho­lo­gues, de temps médi­caux suf­fi­sants, d’équipes mobi­les, d’aides-soi­gnants formés, de concer­ta­tions éthiques et de conti­nuité de nuit ne doit pas être uti­li­sée pour mino­rer arti­fi­ciel­le­ment les besoins infir­miers. Ces apports sont com­plé­men­tai­res ; ils ne rem­pla­cent pas la pré­sence infir­mière.

Pour le SNPI, en soins pal­lia­tifs, le ratio qua­li­ta­tif doit être défini comme le niveau de pré­sence soi­gnante per­met­tant simul­ta­né­ment le contrôle des symp­tô­mes, l’accom­pa­gne­ment des pro­ches, la conti­nuité déci­sion­nelle et le res­pect de la dignité de la per­sonne.

Cette appro­che serait d’autant plus utile qu’elle repla­ce­rait les ratios dans une pers­pec­tive que l’opi­nion com­prend immé­dia­te­ment : ici, le manque d’effec­tifs ne pro­duit pas seu­le­ment des retards ou des ten­sions orga­ni­sa­tion­nel­les. Il pro­duit de la souf­france évitable, de la soli­tude, des symp­tô­mes insuf­fi­sam­ment sou­la­gés et par­fois une forme de mal­trai­tance ins­ti­tu­tion­nelle par manque de temps.

Une méthode commune pour les trois secteurs

Au-delà de leurs dif­fé­ren­ces, la péri­na­ta­lité, la psy­chia­trie et les soins pal­lia­tifs ont un point commun : dans ces trois champs, les ratios ne peu­vent pas être conçus comme des barè­mes figés. Ils doi­vent être pensés comme l’arti­cu­la­tion de trois niveaux :
– Le pre­mier niveau est celui du plan­cher de sécu­rité.
– Le deuxième est celui de l’ajus­te­ment qua­li­ta­tif à la charge réelle.
– Le troi­sième est celui du contrôle public et de la res­pon­sa­bi­lité des établissements.

Cette archi­tec­ture devrait conduire à deman­der à la HAS plu­sieurs garan­ties métho­do­lo­gi­ques. :
– D’abord, que les recom­man­da­tions dis­tin­guent clai­re­ment les soi­gnants de soins directs des autres fonc­tions.
– Ensuite, qu’elles impo­sent un calcul en pré­sence réelle par poste, pas en équivalent temps plein annuel théo­ri­que.
– Puis, qu’elles intè­grent un méca­nisme d’ajus­te­ment local objec­tivé, à partir de cri­tè­res sim­ples et oppo­sa­bles, et non d’impres­sions mana­gé­ria­les.
– Enfin, qu’elles pro­dui­sent des indi­ca­teurs publics de confor­mité.

Ce der­nier point est capi­tal. Une réforme des ratios sans trans­pa­rence risque d’entre­te­nir la défiance. Les équipes savent très bien ce qu’elles vivent. Les patients aussi. Un établissement ne devrait pas pou­voir invo­quer une confor­mité glo­bale tout en accu­mu­lant, semaine après semaine, des postes non pour­vus, des glis­se­ments de tâches, des fer­me­tu­res de lits, des rap­pels sur repos et des orga­ni­sa­tions dégra­dées.

Les ratios qualitatifs ne sont pas un luxe : ce sont des ratios anti-contournement

L’objec­tion bud­gé­taire revien­dra iné­vi­ta­ble­ment. On dira que les besoins sont trop élevés, que le marché du tra­vail est tendu, que les orga­ni­sa­tions doi­vent rester sou­ples, que la contrainte régle­men­taire ris­que­rait d’aggra­ver les fer­me­tu­res de lits. Mais cette objec­tion manque sa cible.

"Le vrai coût, aujourd’hui, est déjà là : démis­sions, absen­téisme, perte de sens, inté­rim, événements indé­si­ra­bles, réhos­pi­ta­li­sa­tions, vio­len­ces, épuisement, renon­ce­ments impli­ci­tes, qua­lité dégra­dée, iné­ga­li­tés ter­ri­to­ria­les, et dans cer­tains sec­teurs des pertes de chance mani­fes­tes. Les ratios qua­li­ta­tifs ne créent pas ce pro­blème. Ils le ren­dent visi­ble et obli­gent à le trai­ter." pré­cise Thierry Amouroux, le porte-parole du Syndicat natio­­nal des pro­­fes­­sion­­nels infir­­miers SNPI.

Surtout, ils évitent l’un des écueils majeurs de la future réforme : le contour­ne­ment. Un ratio pure­ment numé­ri­que se contourne faci­le­ment. Un ratio qua­li­ta­tif, fondé sur le soin direct, la pré­sence réelle, la charge en soins, la charge de tra­vail et la com­pé­tence dis­po­ni­ble, se contourne beau­coup moins.

Pour le SNPI, la bataille n’est pas seu­le­ment celle du niveau des ratios ; elle est celle de leur défi­ni­tion cli­ni­que et de leur audi­ta­bi­lité.

Au fond, la mise en œuvre des ratios en France ne sera cré­di­ble que si elle assume clai­re­ment une vérité simple : ce n’est pas le nombre affi­ché qui pro­tège les patients, c’est la capa­cité réelle des équipes à soi­gner.

En péri­na­ta­lité et en néo­na­to­lo­gie, cela sup­pose de faire enfin res­pec­ter les ratios sécu­ri­tai­res exis­tants et de les com­plé­ter par une lec­ture qua­li­ta­tive de l’acuité, de la dépen­dance, de l’accom­pa­gne­ment paren­tal et de l’expé­rience des équipes.

En psy­chia­trie, cela sup­pose de reconnaî­tre que le temps rela­tion­nel, la pré­ven­tion des crises, la sta­bi­lité ins­ti­tu­tion­nelle et la réduc­tion des mesu­res de contrainte font partie inté­grante du calcul des besoins.

En soins pal­lia­tifs, cela sup­pose de consi­dé­rer que sou­la­ger, écouter, accom­pa­gner les pro­ches et garan­tir la dignité jusqu’au der­nier moment ne sont pas des marges du soin, mais son cœur même.

La France ne doit pas se conten­ter de déployer des ratios. Elle doit déployer des ratios de qua­lité, oppo­sa­bles, contrô­la­bles et intel­li­gi­bles. C’est à cette condi­tion que la loi de jan­vier 2025 tien­dra sa pro­messe. C’est à cette condi­tion aussi que la HAS pourra tra­duire le texte légis­la­tif en recom­man­da­tions réel­le­ment pro­tec­tri­ces. Et c’est à cette condi­tion, enfin, que les soi­gnants ces­se­ront d’être sommés de com­pen­ser, par leur enga­ge­ment per­son­nel, l’insuf­fi­sance chro­ni­que des orga­ni­sa­tions.

Le débat sur les ratios ne porte donc pas seu­le­ment sur des effec­tifs. Il porte sur la défi­ni­tion même d’un soin sûr, digne et humain. Dans les sec­teurs les plus sen­si­bles, la réponse ne peut pas être mini­male. Elle doit être à la hau­teur de ce que l’on pré­tend pro­té­ger : la vie des nou­veau-nés, la sécu­rité psy­chi­que et phy­si­que des per­son­nes en souf­france psy­chi­que, et la dignité des per­son­nes en fin de vie.