Complémentaire santé : les obligations de l’employeur

À partir du 1er jan­vier 2016, une cou­ver­ture com­plé­men­taire santé col­lec­tive (mutuelle d’entre­prise) doit être pro­po­sée par l’employeur à tous les sala­riés du sec­teur privé, n’en dis­po­sant pas déjà, en com­plé­ment des garan­ties de base d’assu­rance mala­die de la Sécurité sociale.

La loi du 14 juin 2013 pré­voit en effet la géné­ra­li­sa­tion de la cou­ver­ture santé à l’ensem­ble des sala­riés du sec­teur privé et ins­taure un délai de négo­cia­tion.

À défaut d’accord entre les par­te­nai­res sociaux dans les bran­ches pro­fes­sion­nel­les, l’employeur doit négo­cier avec les repré­sen­tants du per­son­nel de l’entre­prise. Si ces négo­cia­tions n’ont pas abouti, l’employeur doit mettre en place par déci­sion uni­la­té­rale une cou­ver­ture santé col­lec­tive obli­ga­toire avant le 1er jan­vier 2016.

D’ici le 1er jan­vier 2016, l’employeur doit sous­crire un contrat auprès d’un orga­nisme assu­reur de son choix, après mise en concur­rence, et en assu­rer le suivi.

Le contrat doit rem­plir les condi­tions sui­van­tes :
– la par­ti­ci­pa­tion finan­cière de l’employeur doit être au moins égale à 50 % de la coti­sa­tion (le sala­rié en payant le reste),
– le contrat doit res­pec­ter un socle de garan­ties mini­ma­les (panier de soins mini­mum),
– la cou­ver­ture est prévue pour l’ensem­ble des sala­riés et leurs ayants droit, ou pour une ou plu­sieurs caté­go­ries d’entre eux (défi­nies à partir de cri­tè­res objec­tifs, géné­raux et imper­son­nels),
– le contrat est obli­ga­toire pour les sala­riés, sauf dans cer­tains cas.

Le panier de soins mini­mal concerne les garan­ties sui­van­tes :
– inté­gra­lité du ticket modé­ra­teur sur les consul­ta­tions, actes et pres­ta­tions rem­bour­sa­bles par l’assu­rance mala­die sous réserve de cer­tai­nes excep­tions,
– tota­lité du for­fait jour­na­lier hos­pi­ta­lier en cas d’hos­pi­ta­li­sa­tion,
– frais den­tai­res (pro­thè­ses et ortho­don­tie) à hau­teur de 125 % du tarif conven­tion­nel,
– frais d’opti­que for­fai­taire par période de 2 ans (annuel­le­ment pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) avec un mini­mum de prise en charge fixé à 100 € pour une cor­rec­tion simple.

Si le contrat sous­crit par l’entre­prise est dit res­pon­sa­ble, il ouvre droit à une exo­né­ra­tion de char­ges socia­les à condi­tion de res­pec­ter cer­tai­nes règles sur les garan­ties offer­tes.