Dépassements d’honoraires : contrats d’accès aux soins

Ces contrats d’accès aux soins, à destination des médecins du secteur 2 (honoraires libres), ont pour objectif de favoriser l’accès des patients à des tarifs opposables (tarifs sécurité sociale) et réduire leur reste à charge.

Par exemple, pour une consultation de spécialiste de secteur 2 facturée 40 euros, le reste à charge du patient doit s’élever à 12 euros dans le cadre du contrat d’accès aux soins (contre 17 euros hors contrat), cette consultation étant remboursée sur la base de 28 euros (contre 23 euros actuellement).

Les patients à revenus modestes qui disposent de l’attestation d’éligibilité à l’aide pour une complémentaire santé (ACS) accèdent aux soins plus facilement, par la garantie de bénéficier de tarifs sans complément.

Un arrêté portant approbation de l’avenant n° 8 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie avait été publié au Journal officiel du vendredi 7 décembre 2012.

Les principes de sélection des médecins dont la pratique tarifaire serait susceptible d’être considérée comme excessive

Les principes de sélection ont été définis par le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam), après qu’il a recueilli l’avis de la commission paritaire nationale (CPN) des médecins le 31 janvier 2013, conformément à l’article 3 de l’avenant n° 8.

Principe 1 : sous réserve du respect des dispositions du contrat, les médecins exerçant en secteur à honoraires différents ou titulaires du droit à dépassement permanent qui adhérent au contrat d’accès aux soins ne sont pas susceptibles d’être sélectionnés en vue de l’application de la procédure de sanction en raison d’une pratique tarifaire excessive.

Principe 2 : les médecins qui ne respecteraient pas les dispositions relatives à la pratique des tarifs opposables au bénéfice des patients bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) ou d’une attestation de droit à l’aide pour une complémentaire santé (ACS), sont susceptibles d’être sélectionnés pour engagement de la procédure sur les pratiques tarifaires excessives.

L’article 75 de la convention dispose en effet que l’appréciation de la pratique tarifaire s’effectue, notamment, au regard de la fréquence des actes avec dépassements et de la variabilité des honoraires. De fait, les médecins qui ne respecteraient pas l’opposabilité des tarifs pour les bénéficiaires de la CMUC ou d’une attestation de droit à l’ACS ont une fréquence de dépassement susceptible de caractériser une pratique tarifaire excessive.

Principe 3 : lorsque le taux de dépassement est utilisé comme critère de sélection, le seuil de déclenchement pour engager la procédure sur les pratiques tarifaires excessives est fixé à 150 % du tarif opposable (secteur 1), ce taux étant calculé en moyenne.

La pratique tarifaire des médecins, constatée au moment de la mise en œuvre du dispositif de régulation des pratiques tarifaires excessives, pour ceux situés dans les 5 % de professionnels du département ayant les taux de dépassement moyens les plus élevés, et ne remplissant pas les conditions du contrat d’accès aux soins, sera analysée au regard des critères de la fréquence d’actes avec dépassement et de la variabilité des honoraires.

Principe 4 : l’avenant 8 prévoit que la valeur repère de 150 % du taux de dépassement peut être adaptée dans des zones géographiques limitées. Ces zones sont les départements des Hauts-de-Seine, de Paris et du Rhône.

Principe 5 : lorsque le critère du montant moyen annuel de dépassement par patient est utilisé, il est tenu compte du revenu médian départemental par unité de consommation. Le seuil de sélection est fixé à 3 % pour le rapport entre ces deux valeurs, à l’exception des spécialités dont l’activité nécessite un examen régulier des patients au cours de l’année (notamment pour la psychiatrie). Pour celles-ci, le seuil est fixé à 5 %. Ce critère ne sera appliqué qu’à compter de 2014.

Ces principes servent à sélectionner les médecins dont la pratique tarifaire serait susceptible d’être considérée comme excessive, et à l’égard desquels la procédure conventionnelle, dont les phases préalables d’avertissement et d’échanges, sera engagée.