Effectifs infirmiers : ratios ou rationnement ?

La cham­bre régio­nale des comp­tes (CRC) d’Ile-de-France a relevé que "les ratios normés" de per­son­nel infir­mier à l’AP-HP (Assistance publi­que-hôpi­taux de Paris) n’étaient pas res­pec­tés dans cer­tains ser­vi­ces (rap­port publié le 18.03.19).

Le Syndicat National des Professionnels Infirmiers SNPI CFE-CGC alerte régu­liè­re­ment sur le dou­ble­ment de la charge de tra­vail infir­mier depuis 10 ans. Situation confir­mée par le cons­tat de la CRC selon lequel pour les 20.400 infir­miers de l’AP-HP, "le tra­vail s’est den­si­fié, au regard de la crois­sance et de la modi­fi­ca­tion de l’acti­vité, carac­té­ri­sée par un virage ambu­la­toire, une aug­men­ta­tion de la sévé­rité des séjours et de l’âge moyen des patients en hos­pi­ta­li­sa­tion com­plète et une contrac­tion de la durée moyenne de séjour."

A noter également que "malgré un effort de for­ma­tion quan­ti­ta­ti­ve­ment impor­tant, d’autres for­ma­tions essen­tiel­les à la sécu­rité des soins, qui doi­vent léga­le­ment être régu­liè­re­ment sui­vies, ne le sont qu’insuf­fi­sam­ment si bien qu’une majo­rité d’infir­miers ne se conforme pas aux obli­ga­tions de for­ma­tion." Le SNPI dénonce régu­liè­re­ment le sous-effec­tif qui empê­che les départs de for­ma­tion, ce qui empê­che les IDE de res­pec­ter l’obli­ga­tion de DPC Développement Professionnel Continu. Et ce alors que l’employeur est juge et partie de ses man­que­ments envers les IDE.

Quelques rap­pels au droit for­mu­lés par la CRC :
– Respecter les normes d’infir­miers au lit impo­sées par le code de la santé publi­que dans l’ensem­ble des ser­vi­ces concer­nés.
– Veiller au res­pect pour les infir­miers des for­ma­tions obli­ga­toi­res que sont la for­ma­tion à la sécu­rité incen­die et l’AFGSU à la fré­quence requise, en assu­rant le suivi de ces for­ma­tions et en for­mant au plus vite les infir­miers contre­ve­nant actuel­le­ment à la régle­men­ta­tion

Quelques recom­man­da­tions adres­sées par la cham­bre
– Poursuivre l’élaboration de stan­dards capa­ci­tai­res de ratios au lit de pré­sence infir­mière au-delà des seuls ser­vi­ces de méde­cine.
– Accroître le nombre de for­ma­tions label­li­sées DPC afin d’assu­rer l’obli­ga­tion de for­ma­tion trien­nale de tous les infir­miers.
– Renforcer au sein du centre de for­ma­tion et de déve­lop­pe­ment des com­pé­ten­ces la coor­di­na­tion entre les IFSI pour har­mo­ni­ser les condi­tions d’études et affer­mir le posi­tion­ne­ment des IFSI face aux uni­ver­si­tés

Selon la CRC "Les per­son­nels infir­miers font part d’un sen­ti­ment d’alour­dis­se­ment de la charge de tra­vail et de den­si­fi­ca­tion du temps de tra­vail, sen­ti­ment que les don­nées d’acti­vité per­met­tent d’objec­ti­ver."

"Le report d’une partie de l’acti­vité d’hos­pi­ta­li­sa­tion com­plète vers l’ambu­la­toire a pour consé­quence l’aug­men­ta­tion de la sévé­rité des cas trai­tés en hos­pi­ta­li­sa­tion com­plète : si les séjours de sévé­rité « une » dimi­nuent de 5 %, ceux de sévé­rité « deux » et « trois » aug­men­tent res­pec­ti­ve­ment de 16,5 % et 13,4 % sur la période, la hausse attei­gnant 46,1 % pour les séjours de sévé­rité « quatre ». "

" L’alour­dis­se­ment du poids moyen du cas traité tient également au vieillis­se­ment de la patien­tèle, marqué sur les sévé­rité trois et quatre, lequel accroît la pro­ba­bi­lité de comor­bi­di­tés et le temps néces­saire aux soins. En effet, les patients plus âgés appel­lent en moyenne non seu­le­ment des soins plus tech­ni­ques mais aussi, à patho­lo­gie équivalente, davan­tage de soins de nur­sing.

Ces patients deman­dent également plus de temps consa­cré à leur expli­quer les soins et à les ras­su­rer selon ce qu’indi­quent les équipes soi­gnan­tes. Les patients plus âgés pren­nent en outre davan­tage de trai­te­ments (anté­rieurs à l’hos­pi­ta­li­sa­tion), d’où une ges­tion plus déli­cate des effets médi­ca­men­teux. Les équipes soi­gnan­tes sou­li­gnent également la fré­quence accrue de situa­tions socia­les dégra­dées com­pli­quant la prise en charge, à patho­lo­gie équivalente"

"Le res­senti des per­son­nels infir­miers repose donc sur une réelle den­si­fi­ca­tion de leur tra­vail, lié à un fac­teur exo­gène, à savoir le vieillis­se­ment de la popu­la­tion, au déve­lop­pe­ment de l’ambu­la­toire pour les niveaux de sévé­rité les plus fai­bles et à l’orga­ni­sa­tion des soins pour les niveaux de sévé­rité plus élevés."

L’adé­qua­tion entre l’offre infir­mière et le besoin

L’évaluation de la charge de tra­vail infir­mière n’est pas réa­lisé à l’AP-HP, qui n’uti­lise pas les SIIPS qu’elle juge très lourds et très com­plexes à mettre en œuvre, pas plus que les ratios indi­ca­tifs déve­lop­pés par l’ANAP. Selon la CRC, "la fixa­tion des effec­tifs infir­miers néces­sai­res au fonc­tion­ne­ment des unités de soins (hors effec­tifs normés) s’effec­tue aujourd’hui sur le fon­de­ment du taux d’occu­pa­tion des lits, du niveau d’acti­vité des ser­vi­ces et de la lour­deur des dis­ci­pli­nes".

Pour le SNPI, il y a un his­to­ri­que qui tient compte des luttes socia­les d’une part, du poids poli­ti­que de cer­tains man­da­rins d’autre part. La réforme en cours à l’APHP "nou­velle adap­ta­tion capa­ci­taire" consiste uni­que­ment à réduire les effec­tifs pour réa­li­ser des économies bud­gé­tai­res, sans tenir compte des besoins de santé réels des patients hos­pi­ta­li­sés. La direc­tion passe des ratios au ration­ne­ment

Ainsi, en 2018, l’APHP a sup­primé 600 postes dans le cadre de son plan d’économies. A titre d’exem­ple, au CHU St Antoine, 22 postes sup­pri­més en octo­bre (17 AS et 5 IDE) et 62 autres postes d’aides soi­gnants dis­pa­rais­sent en décem­bre avec la nou­velle "adap­ta­tion capa­ci­taire". Lors des élections de décem­bre 2014, l’APHP comp­tait 75.746 agents. 4 ans plus tard, il n’en reste plus que 72.268 pour les élections de décem­bre 2018, donc 3500 postes en moins.

Les ser­vi­ces normés : des ratios régle­men­tai­res pas tou­jours res­pec­tés

Afin de garan­tir la sécu­rité des soins autant que l’égalité de trai­te­ment des patients, cer­tains ser­vi­ces cri­ti­ques sont soumis par le code de la santé publi­que à des ratios normés d’infir­miers au lit, de manière à ne pas dépen­dre de l’appré­cia­tion par chaque hôpi­tal du niveau de pré­sence consi­déré comme normal et suf­fi­sant.

La cham­bre relève que les ratios normés ne sont pas res­pec­tés dans cer­tains ser­vi­ces. Ce fai­sant les ser­vi­ces concer­nés font peser un risque sur la sécu­rité des soins et enga­gent la res­pon­sa­bi­lité de l’établissement en cas d’acci­dent médi­cal.

Le nombre de patients par infir­mière impacte la qua­lité et la sécu­rité des soins, mais les exem­ples étrangers mon­trent que c’est aussi ren­ta­ble économiquement ! Aussi le SNPI se demande pour­quoi la France est-elle en train de sabor­der les établissements hos­pi­ta­liers ? Voir https://www.syn­di­cat-infir­mier.com/Ameliorer-les-ratios-infir-miere-patients-est-aussi-ren­ta­ble-3087.html

La concor­dance des temps médi­caux et para­mé­di­caux : une mise en œuvre labo­rieuse

La concor­dance des temps vise à syn­chro­ni­ser les temps de chaque inter­ve­nant, médi­cal ou para­mé­di­cal auprès du malade afin de limi­ter les pertes de temps et donc d’opti­mi­ser l’uti­li­sa­tion des équipements médi­caux, en par­ti­cu­lier les blocs opé­ra­toi­res.

Selon la CRC, entre 2015 et 2017 le délai entre l’arri­vée de l’IBODE et l’entrée du patient s’est réduit de sept minu­tes, celui entre le temps d’ins­tal­la­tion et l’inci­sion du patient de 11 minu­tes et le retard du début de l’opé­ra­tion par rap­port au plan­ning de trois minu­tes. En 2017 45 % des opé­ra­tions com­men­çaient à l’heure ou en avance, et 39 % accu­saient un retard infé­rieur à 15 minu­tes. Toutefois, près des trois quarts des retards cons­ta­tés sont impu­ta­bles à une coor­di­na­tion insuf­fi­sante des plan­nings des dif­fé­rents inter­ve­nants, ce qui illus­tre le poten­tiel d’opti­mi­sa­tion que repré­sente la démar­che de concor­dance des temps.

"Les hôpi­taux sou­li­gnent qu’à côté de spé­cia­li­tés en ten­sion exis­tent aussi des ser­vi­ces en ten­sion, qui éprouvent des dif­fi­cultés à atti­rer, au pre­mier rang des­quels la psy­chia­trie. Est à ce titre déplo­rée la dis­pa­ri­tion de la spé­cia­lité d’infir­mier en soins men­taux, inter­ve­nue lors de la pré­cé­dente réforme des études infir­miè­res en 1992. En revan­che, la faible attrac­ti­vité tra­di­tion­nelle de la géria­trie n’est plus aussi pré­gnante, grâce à l’image plus tech­ni­que et moins « hos­pi­cielle » de cette spé­cia­lité. Elle attire dès lors des pro­fils dif­fé­rents d’infir­miers qui sou­hai­tent passer davan­tage de temps avec les patients."

Selon la CRC, Le taux de rota­tion des per­son­nels infir­miers à l’AP-HP dépasse très lar­ge­ment la moyenne fran­çaise de 10 % : il est entre 12 et 16% selon les années. Le SNPI attire l’atten­tion sur le fait que ce chif­fre concerne les IDE qui quit­tent l’APHP, mais ne tient pas compte des chan­ge­ments de ser­vice entre les 39 hôpi­taux de l’APHP.

Plus de détails :
– Infirmiers sur­char­gés, patients en danger http://www.syn­di­cat-infir­mier.com/Infirmiers-sur­char­ges-patients-en.html
– Lien entre mor­ta­lité et charge de tra­vail infir­mière http://www.syn­di­cat-infir­mier.com/Lien-entre-mor­ta­lite-et-charge-de-tra­vail-infir­miere.html
– Déranger une infir­mière aug­mente de plus de 12 % les ris­ques d’erreur http://www.syn­di­cat-infir­mier.com/Deranger-une-infir­miere-aug­mente.html
– Les patients paient le prix du manque de per­son­nel et des sur­char­ges de tra­vail http://www.syn­di­cat-infir­mier.com/Les-patients-paient-le-prix-du
– L’épuisement des infir­miers aug­men­tent les mala­dies noso­co­mia­les http://www.syn­di­cat-infir­mier.com/L-epui­se­ment-des-infir­miers.html
– Danger : nos condi­tions de tra­vail aug­men­tent le risque d’erreurs de soins http://www.syn­di­cat-infir­mier.com/Nos-condi­tions-de-tra­vail.html
– Majoration du risque d’erreurs de soins avec la pénu­­rie
http://www.syn­­di­­cat-infir­­mier.com/Majoration-du-risque-d-erreurs-de.html
– Les erreurs de médi­ca­tion http://www.syn­­di­­cat-infir­­mier.com/Les-erreurs-de-medi­­ca­­tion-une,

Le rap­port est en télé­char­ge­ment en fin d’arti­cle et sur : https://www.ccomp­tes.fr/system/files/2019-03/IDR2019-05.pdf