Parcours de soins et parcours de santé

parcours soins santé

3 décembre 2014

Plus de 15 millions de patients français présentent une maladie chronique en 2012, dont 9,5 millions de patients en affections de longue durée (ALD). Et 12 à 30 professionnels de santé différents interviennent selon le HCAAM (Haut Conseil pour l’avenir
de l’assurance maladie).

Les parcours sont l’organisation d’une prise en charge globale et continue des patients et usagers au plus proche de leur lieu de vie. Au sein des parcours sont organisés la prévention, le soin, les prises
en charge médico-sociales et sociales. L’objectif est d’assurer la globalité (à la fois soignante et sociale) et la continuité des prises en charge des patients atteints de maladies chroniques.

Il faut donc parvenir à organiser ensemble, à l’échelle d’un territoire, le fonctionnement gradué du système de soins, en établissant des passerelles entre professionnels et secteurs, et en réduisant les cloisonnements.

Devant le développement des maladies chroniques et le vieillissement de la population, l’optimisation des parcours des patients/usagers à partir de leur lieu de vie s’impose progressivement comme un axe transversal structurant du système de santé.

Pour identifier dans les soins de santé primaires la base même de l’organisation des parcours, on peut profiter de l’émergence de nouveaux métiers, comme celui d’infirmier clinicien aux compétences élargies (Master en sciences cliniques débouchant sur un statut).

Il existe trois types de parcours :
- les parcours de soins : en réponse aux besoins sanitaires (soins de premiers recours et hospitalisation, hospitalisation à domicile, soins de suite et de réadaptation, unités de soins de longue durée…) ;
- les parcours de santé : en réponse aux besoins
de prévention, d’accompagnement médico-social et social, et le retour à domicile des personnes (établissements médico-sociaux, structures d’hébergement temporaire et de répit, services à domicile…) ;
- les parcours de vie : en réponse aux besoins
de la personne dans son environnement. Ils intègrent
donc les facteurs éducatifs, environnementaux, de réinsertion
professionnelle,etc.

Les parcours reposent sur l’intervention d’acteurs du système de soins, de services et d’établissements médico-sociaux et sociaux, de collectivités locales, d’autres services de l’Etat et d’organismes de protection sociale. Les parcours ont une notion temporelle (organiser une prise en charge coordonnée et organisée tout au long de la maladie du patient) et spatiale (organiser cette prise en charge sur un territoire, dans la proximité de son domicile).

Les leviers manquants les plus fréquemment cités sont la transversalité des financements, les ressources humaines (pluridisciplinarité et formation en premier lieu), l’articulation des prises en charge, les recommandations de bonnes pratiques et les outils d’évaluation, les aspects juridiques et les systèmes d’information (échanges d’informations partagées, analyses de données, mais aussi nouvelles organisations adossées au numérique).

Parler de maladies chroniques, de polypathologies ou d’autonomies altérées, c’est mettre au jour autant de situations de vie appelant le recours à de nombreux professionnels de santé et de l’accompagnement, et aux aidants naturels. Tout faire pour décloisonner et coordonner les compétences et les pratiques s’impose dès lors car les ruptures dans l’accompagnement sont insupportables. Il faut faire en sorte qu’une population reçoive les bons soins par les bons professionnels dans les bonnes structures au bon moment.

Suite au rapport du HCAAM de 2011, un projet national a été mis en place dans 9 ARS sur le parcours des personnes âgées (le projet « Paerpa » (Personnes Agées En risque de Perte d’Autonomie). Des expérimentations de tarification au parcours (notamment sur l’insuffisance rénale chronique terminale et la radiothérapie) et des outils (notamment la télémédecine) ont été promus par les dernières lois de Sécurité sociale. La loi Santé en préparation va proposer différentes mesures pour la promotion des parcours.

Un parcours se définit comme la trajectoire globale des patients et usagers dans leur territoire de santé, avec une attention particulière portée à l’individu et à ses choix. Pour aboutir à l’amélioration de la qualité de leur exercice professionnel et des prises en charges de la population dont ils ont la responsabilité, les professionnels de santé doivent s’organiser en équipes autour d’objectifs partagés entre eux et avec les patients et usagers. Le "prendre soin" dépend de plus en plus de la capacité de chacune des différentes compétences à savoir intervenir en coordination.

Pour plus de détails :
- http://www.has-sante.fr/portail/jcms/fc_1250003/fr/parcours-de-soins-a-z
- « Rapport Cordier » 19 recommandations du comité des « sages » composé de Alain Cordier, président, Geneviève Chêne, Gilles Duhamel, Pierre de Haas, Emmanuel Hirsch, Françoise Parisot-
Lavillonnière et Dominique Perrotin. Juin 2013. 147 p. Publié le 23 septembre 2013 dans le cadre de la Stratégie nationale de santé.
- « Promouvoir la continuité des parcours de vie : d’une responsabilité collective à un engagement
partagé ». Extrait du rapport 2012 de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). Avril
2012. 28 p.

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