ARS, gouvernance et refondation de la santé

Alors que la refon­da­tion de notre sys­tème de santé est ins­crite dans l’agenda poli­ti­que, la réforme de la gou­ver­nance de ce sec­teur est sans doute la réforme la plus consen­suelle et la plus restruc­tu­rante.

La gou­ver­nance dési­gne l’ensem­ble des déci­sions, règles et pra­ti­ques visant à assu­rer le fonc­tion­ne­ment opti­mal d’une orga­ni­sa­tion (ici la santé), ainsi que les orga­nes struc­tu­rels char­gés de for­mu­ler ces déci­sions, règles et pra­ti­ques, de les mettre en œuvre et d’en assu­rer le contrôle.

Nous allons cen­trer notre ana­lyse sur le big bang initié en 1996 (ordon­nan­ces Juppé) et fina­lisé en 2009 (loi Bachelot) qui a conduit à l’ins­tau­ra­tion des agen­ces régio­na­les de santé (ARS).

La greffe des ARS n’a pas pris

Une des rai­sons de la créa­tion des ARS était de dis­po­ser d’un pilo­tage unifié de la santé, inté­grant le sani­taire et le médico-social à tra­vers des « Préfets sani­tai­res régio­naux », exté­rieurs au corps pré­fec­to­ral ins­ti­tué par Napoléon en 1800.

Outre cette volonté d’uni­fi­ca­tion propre à la santé, la créa­tion des ARS s’ins­cri­vait dans une volonté de renou­vel­le­ment des modes d’action publi­que venue des pays anglo-saxons et nor­di­ques. Cette vague, dite d’« agen­ci­fi­ca­tion » a connu une expan­sion rapide en France condui­sant à la créa­tion de 1244 agen­ces publi­ques, dont les 19 ARS. C’est la per­ti­nence de cette voie qui est en ques­tion aujourd’hui pour la santé.

Avec l’ins­tau­ra­tion des ARS en 2010, force est de cons­ta­ter que l’on est passé d’un modèle décen­tra­lisé et déconcen­tré de l’État en santé – autour des ex-direc­tions régio­na­les et dépar­te­men­ta­les des affai­res sani­tai­res et socia­les -, à un modèle peu déconcen­tré et pas du tout décen­tra­lisé.

Le crash-test de la crise Covid a été un révé­la­teur des limi­tes du modèle ARS, pri­son­nier de son orga­ni­sa­tion bureau­cra­ti­que et pas assez connecté aux acteurs et aux ter­ri­toi­res. Le préfet, en région et en dépar­te­ment, a été le vrai pilote de la coor­di­na­tion des actions et de la trans­mis­sion des ins­truc­tions natio­na­les de l’État lors de la Covid. Au point qu’il est main­te­nant offi­ciel­le­ment le seul patron de la ges­tion des futu­res crises sani­tai­res.

Le but d’uni­fier et de ren­for­cer l’action de l’État pour amé­lio­rer la ges­tion de la santé dans les ter­ri­toi­res a également échoué. L’État sani­taire en mode agence se montre lar­ge­ment impuis­sant à gérer la crise de l’hôpi­tal public, la déser­ti­fi­ca­tion médi­cale, le déploie­ment du numé­ri­que, la flui­dité des par­cours des patients chro­ni­ques…

Enfin, la mis­sion réga­lienne prio­ri­taire de l’État est de garan­tir la sécu­rité de toute nature des citoyens : phy­si­que, économique, social, sani­taire. Le scan­dale des Ehpad a montré l’impuis­sance des ARS à pré­ve­nir les déri­ves et à les cor­ri­ger. A cela s’ajoute main­te­nant les pertes de chance dues au déclin de l’accès aux soins.

Malgré le réel dévoue­ment du per­son­nel de ces ARS pour l’État, leur bilan fac­tuel impose aux res­pon­sa­bles poli­ti­ques de reconsi­dé­rer cette gou­ver­nance publi­que sani­taire.

La com­pé­tence réga­lienne des pré­fets s’impose en santé publi­que

Le préfet est le dépo­si­taire de jure de l’auto­rité de l’État dans les dépar­te­ments depuis plus de 200 ans, et sous forme d’admi­nis­tra­tion régio­nale depuis le décret du 14 mars 1964. Il est le repré­sen­tant du Premier Ministre et de chacun des Ministres, et est le garant de la cohé­rence de l’État dans les régions et dépar­te­ments. L’inté­gra­tion de la com­pé­tence sani­taire sous la tutelle des pré­fets n’est pas un big bang mais un retour à l’orga­ni­sa­tion ori­gi­nel de l’État fran­çais.

La réforme des régions de 2014 a créé 13 régions en métro­pole, trop gran­des pour nombre d’entre elles pour pilo­ter la santé qui est avant tout une affaire locale. Les ser­vi­ces sani­tai­res de l’État en local doi­vent être for­te­ment inté­grés dans les ter­ri­toi­res, pro­ches de tous les acteurs et armés de com­pé­ten­ces tech­ni­ques en santé publi­que.

Le préfet de dépar­te­ment, à condi­tion de lui rat­ta­cher cer­tai­nes com­pé­ten­ces de santé publi­que (comme la santé sco­laire et la santé au tra­vail), est, de par son exper­tise, son image et son auto­rité, la per­sonne de choix pou­vant rem­plir ce rôle. Il a l’exper­tise de col­la­bo­rer au quo­ti­dien avec les opé­ra­teurs publics et privés locaux, et est l’inter­lo­cu­teur natu­rel des col­lec­ti­vi­tés ter­ri­to­ria­les au nom de l’État. Le niveau régio­nal en santé est davan­tage un échelon de stra­té­gie, de coor­di­na­tion et d’inves­tis­se­ment, qui cor­res­pond aux res­pon­sa­bi­li­tés des pré­fets de région.

De plus, l’évolution indis­pen­sa­ble de notre sys­tème de soins vers une appro­che de santé glo­bale, qui dépasse le cura­tif et intè­gre tous les déter­mi­nants de santé (économiques, sociaux, envi­ron­ne­men­taux, qua­lité de vie), plaide pour un retour de la tutelle des pré­fets en santé publi­que. C’est le rôle de ces der­niers de coor­don­ner les poli­ti­ques publi­ques trans­ver­sa­les, tout en lais­sant une auto­no­mie aux acteurs.

Un chan­tier au sein d’une réforme sys­té­mi­que

Cette réforme de la gou­ver­nance pro­po­sée par l’Institut Santé n’a de sens que si elle s’intè­gre dans une refonte glo­bale du sys­tème et de son finan­ce­ment. Entre autres, elle devrait s’accom­pa­gner de la créa­tion d’un ser­vice public ter­ri­to­rial de santé pilo­tée par la bran­che santé de la sécu­rité sociale, qui en garan­ti­rait l’auto­no­mie opé­ra­tion­nelle et l’effi­cience.

Ce retour aux sour­ces de l’orga­ni­sa­tion de l’État ne sera pas une baguette magi­que pour régler l’ensem­ble des pro­blè­mes de notre sys­tème de santé. Cependant, c’est une réforme qui com­bine des ingré­dients inté­res­sants dans le contexte actuel. Elle est lar­ge­ment consen­suelle, source d’économies signi­fi­ca­ti­ves en dépen­ses publi­ques (admi­nis­tra­ti­ves) et un vrai levier pour ini­tier la trans­for­ma­tion de notre sys­tème de santé vers un modèle pré­ven­tif et global dit de santé publi­que.

Enfin, si l’État consi­dère que la santé est véri­ta­ble­ment un sujet cen­tral dans notre société du XXIème siècle, si la France veut recou­vrer un sys­tème de santé de réfé­rence à l’échelle mon­diale, il doit alors uti­li­ser son mode d’admi­nis­tra­tion ter­ri­to­riale le plus effi­cace uti­lisé pour ses mis­sions réga­lien­nes.

L’ensem­ble des signa­tai­res de cette tri­bune ont par­ti­cipé à la réflexion menée par l’Institut Santé, centre de recher­che indé­pen­dant et trans­par­ti­san dédié à la refon­da­tion du sys­tème de santé fran­çais, com­posé d’un col­lec­tif de per­son­na­li­tés du milieu médi­cal, uni­ver­si­taire et de la recher­che.

liste des signa­tai­res :
https://www.ins­ti­tut-sante.org/gou­ver­nance-le-chan­tier-prio­ri­taire-de-la-refon­da­tion-de-la-sante-paru­tion-dans-le-monde-le-9-juin-2023/