Développement des Maisons de santé : rapport rendu au Ministère

Attachés à répon­dre aux enjeux futurs qui se posent à notre sys­tème de santé, les Ministres
chargé de la santé, des secré­ta­riats d’Etat à la poli­ti­que de la ville ainsi qu’à l’amé­na­ge­ment
du ter­ri­toire ont mis en place une mis­sion por­tant sur « le déve­lop­pe­ment des mai­sons et
pôles de santé ». Réaffirmant leur volonté de déve­lop­per de nou­vel­les struc­tu­res de regrou­pe­ment
pluri pro­fes­sion­nel, ils deman­dent d’en iden­ti­fier les obs­ta­cles ainsi que les fac­teurs de réus­site et
sont en attente de pro­po­si­tions de nature à sou­te­nir leur déploie­ment.

[4] La mis­sion a déli­bé­ré­ment adopté des préoc­cu­pa­tions ayant trait à l’accès de la popu­la­tion au
dis­po­si­tif de pre­mier recours et à la prise en compte des atten­tes des pro­fes­sion­nels de santé
aspi­rant à une amé­lio­ra­tion de la qua­lité d’exer­cice. Elle s’est mon­trée sou­cieuse de la per­for­mance
que peu­vent appor­ter les dif­fé­ren­tes moda­li­tés de regrou­pe­ment. Elle a enfin été amenée à
exa­mi­ner les dif­fé­rents modè­les d’exer­cice pluri pro­fes­sion­nel, qu’ils soient plus anciens, comme
les cen­tres de santé ou en voie d’émergence comme les mai­sons et pôles de santé. En effet, malgré
leurs dif­fé­ren­ces, les cen­tres de santé met­tant en avant une logi­que ins­ti­tu­tion­nelle alors que les
mai­sons et pôles de santé sont atta­chés à une logi­que pro­fes­sion­nelle domi­nante, ces struc­tu­res
pour­sui­vent les mêmes types d’objec­tifs et d’acti­vi­tés. En outre, les diver­gen­ces dans le mode de
rému­né­ra­tion de leurs pro­fes­sion­nels de santé s’ame­nui­sent, au profit d’une ten­dance géné­rale vers
plus de mixité alliant paie­ment à l’acte et for­fait.

[5] Explorant les dif­fé­rents pans de notre dis­po­si­tif de pre­mier recours, cons­truit social autant
que pro­fes­sion­nel, la mis­sion a sol­li­cité les repré­sen­ta­tions pro­fes­sion­nel­les, qu’elles soient
ordi­na­les, syn­di­ca­les ou de pro­fes­sion­nels de santé d’ores et déjà enga­gés dans la démar­che. Elle a
également inté­gré dans ses explo­ra­tions les col­lec­ti­vi­tés ter­ri­to­ria­les et les ins­tan­ces admi­nis­tra­ti­ves
de même que des repré­sen­tants d’usa­gers et a fait appel à dif­fé­ren­tes exper­ti­ses. Pour ce faire, la
mis­sion a pro­cédé à de nom­breu­ses audi­tions et s’est dépla­cée sur site, en France et à l’étranger.

[6] Le cons­tat global est clair : le dis­po­si­tif de pre­mier recours est à bout de souf­fle. Il ne
répond plus ni aux atten­tes des pro­fes­sion­nels, ni aux préoc­cu­pa­tions des auto­ri­tés publi­ques et
n’est plus apte à répon­dre aux évolutions démo­gra­phi­ques et épidémiologiques de la popu­la­tion.
Les EGOS, puis la loi HPST ont fait émerger espoirs et atten­tes et confor­tés les expé­rien­ces
exis­tan­tes. Ce mou­ve­ment est per­cep­ti­ble chez l’ensem­ble des acteurs, les plus réti­cents d’entre eux
ayant cons­cience qu’un mou­ve­ment majeur est en train de s’opérer dont ils ne pour­ront rester
exté­rieurs.

[7] La mis­sion a observé un foi­son­ne­ment d’ini­tia­ti­ves, dif­fi­cile à quan­ti­fier car ne fai­sant pas
l’objet d’un recen­se­ment exhaus­tif. 160 mai­sons de santé et 25 pôles de santé ayant reçu un
finan­ce­ment du fond d’inves­tis­se­ment à la qua­lité et à la coor­di­na­tion des soins (FIQCS) devraient
fonc­tion­ner fin 2009. D’autres exer­ci­ces, non recen­sés par l’admi­nis­tra­tion cen­trale, se sont
déve­lop­pés grâce à l’aide d’autres finan­ceurs, les col­lec­ti­vi­tés ter­ri­to­ria­les y pre­nant une part
impor­tante. Le mon­tant de leur contri­bu­tion, prin­ci­pa­le­ment dévo­lue à l’inves­tis­se­ment, appa­raît en
effet, selon une pre­mière appro­che, bien supé­rieure à celle de l’Etat.

[8] La montée en charge de nou­vel­les struc­tu­res est en voie d’accé­lé­ra­tion rapide.
Cependant, leur répar­ti­tion ter­ri­to­riale reste très iné­gale, les pôles de santé se déve­lop­pant
prin­ci­pa­le­ment dans le nord ouest, alors que la dyna­mi­que de créa­tion de mai­sons de santé se situe
plutôt à l’est. Force est de cons­ta­ter l’échec rela­tif de l’implan­ta­tion en zone péri urbaine, l’un des
fac­teurs expli­ca­tifs pou­vant en être l’exis­tence fré­quente de cen­tres de santé. Ceux-ci cons­ti­tuent en
effet une pre­mière offre, sou­vent bien adap­tée à ce contexte par­ti­cu­lier, qu’il s’agi­rait de confor­ter.

[9] Les atten­tes ne sont pas tota­le­ment simi­lai­res, de la part des pro­fes­sion­nels d’une part,
des auto­ri­tés publi­ques de l’autre. Les pre­miers met­tent en avant la qua­lité de la prise en charge,
la néces­sité de ren­for­cer la conti­nuité des soins, l’élargissement à des mis­sions de santé publi­que.
Les seconds sont préoc­cu­pés par un accès aux soins pour l’ensem­ble de la popu­la­tion et un
maillage ter­ri­to­rial ren­dant plus fluide le par­cours de soins. Un socle commun est cepen­dant
par­tagé par l’ensem­ble des par­ties. Il repose sur le res­pect d’une logi­que pro­fes­sion­nelle sous
peine d’échec. L’élaboration d’un projet de santé est en effet jugé déter­mi­nant, bien plus que
ne peut l’être celui d’un projet immo­bi­lier qui ne devrait jamais être mis en pre­mier plan. Ce projet
doit être porté par les pro­fes­sion­nels en leur lais­sant un temps de matu­ra­tion et
d’appro­pria­tion suf­fi­sant. Enfin, un prin­cipe d’enga­ge­ment réci­pro­que entre pro­fes­sion­nels de
santé et pou­voirs publi­ques est accepté, dans un cadre souple, évolutif et tenant compte des
spé­ci­fi­ci­tés des ter­ri­toi­res d’implan­ta­tion.

[10] Les prin­ci­paux obs­ta­cles por­tent sur une fra­gi­lité juri­di­que et finan­cière. Elle oblige les
pro­mo­teurs-pro­fes­sion­nels de santé à des mon­ta­ges com­plexes, intro­duit des ris­ques sociaux,
fis­caux et de res­pon­sa­bi­lité pro­fes­sion­nelle. Par ailleurs, les moda­li­tés clas­si­ques de
rému­né­ra­tions ne per­met­tent ni de valo­ri­ser les nou­vel­les mis­sions, ni d’adop­ter un cadre
souple de répar­ti­tion entre pro­fes­sion­nels des res­sour­ces finan­ciè­res. Les freins sont
par­ti­cu­liè­re­ment impor­tants pour le corps infir­mier dont ni le statut ni le mode de rému­né­ra­tion ne
sont attrac­tifs pour rejoin­dre un exer­cice pluri pro­fes­sion­nel.

[11] Franchir ces obs­ta­cles oblige à s’enga­ger dans des démar­ches admi­nis­tra­ti­ves chro­no­pha­ges
face aux­quel­les l’aide à l’ingé­nie­rie de projet reste trop peu dis­po­ni­ble. L’impos­si­bi­lité légis­la­tive
de pou­voir dis­po­ser d’un dos­sier du patient, unique et par­tagé, l’archaïsme du sys­tème
d’infor­ma­tion sont indu­bi­ta­ble­ment en contra­dic­tion avec la notion même d’exer­cice coo­pé­ra­tif et
sont révé­la­teurs du déca­lage crois­sant entre le mode d’exer­cice clas­si­que des soins de pre­mier
recours, tou­jours domi­nant, et les atten­tes socié­ta­les et pro­fes­sion­nel­les.

[12] La mis­sion s’est atta­chée à pro­po­ser des mesu­res, qui se veu­lent prag­ma­ti­ques et
pro­gres­si­ves et qui visent à faci­li­ter l’émergence du dis­po­si­tif de pre­mier recours de demain.

Sept séries de mesu­res sont pro­po­sées par la mis­sion.

1. Identifier un cadre pour les exer­ci­ces pluri pro­fes­sion­nels

[15] Afin de valo­ri­ser les efforts des pro­fes­sion­nels s’enga­geant dans des modè­les inté­grés
d’exer­cice en un lieu unique, la créa­tion d’une marque col­lec­tive « mai­sons de santé » est
pré­co­ni­sée. Cette marque ouverte aux cen­tres de santé qui le dési­rent, est octroyée sous deux
condi­tions : res­pect d’un cahier des char­ges natio­nal et projet de santé validé par l’ARS de la
région concer­née. Le cahier des char­ges natio­nal intro­duit des cri­tè­res obli­ga­toi­res qui repo­sent
sur l’unité de lieu géo­gra­phi­que et fonc­tion­nelle et l’exis­tence d’un projet de santé et d’un projet
pro­fes­sion­nel. La mis­sion a estimé que ce cahier des char­ges ne devait pas s’appli­quer, dans un
pre­mier temps, aux pôles de santé, afin de res­pec­ter la démar­che par étapes qu’ils sous ten­dent.

2. Adopter un nou­veau cadre juri­di­que

[17] Le déve­lop­pe­ment de ces modè­les exige leur sécu­ri­sa­tion juri­di­que et finan­cière. Cette
pré­co­ni­sa­tion induit la créa­tion d’un statut juri­di­que spé­ci­fi­que. Celui-ci devrait être posi­tionné
dans un cadre non lucra­tif, cohé­rent avec les mis­sions de santé publi­que atten­dues, auto­ri­sant la
per­cep­tion de sub­ven­tions et leur souple répar­ti­tion entre pro­fes­sion­nels et devrait per­met­tre de
confor­ter conjoin­te­ment esprit d’ini­tia­tive et lea­der­ship pro­fes­sion­nel. Un statut asso­cia­tif
déro­ga­toire, la reconnais­sance juri­di­que d’un grou­pe­ment de coo­pé­ra­tion sani­taire (GCS) sans
obli­ga­tion d’établissement ou la créa­tion d’une « société maison de santé » s’appuyant sur ce qui
fonc­tionne bien dans les dif­fé­rents cadres juri­di­ques des socié­tés civi­les actuel­les sont des pistes à
ana­ly­ser. Compte tenu de leurs objec­tifs simi­lai­res, les cen­tres de santé devraient pou­voir inté­grer
ce cadre commun.

[18] Le ren­for­ce­ment et le sou­tien aux pra­ti­ques coo­pé­ra­ti­ves impli­quent des évolutions
légis­la­ti­ves concer­nant le dos­sier du patient. Il doit deve­nir unique et par­tagé entre tous les
mem­bres de la struc­ture sous réserve du res­pect des droits des patients. L’évolution de la notion
même de méde­cin trai­tant pas­sant d’un concept indi­vi­duel à un concept plus global assu­re­rait une
meilleure conti­nuité de la prise en charge et sim­pli­fie­rait les pro­cé­du­res admi­nis­tra­ti­ves.

3. Promouvoir de nou­veaux modes de finan­ce­ment

[20] L’évolution des mis­sions et des pra­ti­ques ne pourra avoir lieu que si elle s’accom­pa­gne
d’une évolution conjointe du mode de rému­né­ra­tion des pro­fes­sion­nels. L’expé­ri­men­ta­tion
actuel­le3 cons­ti­tue des pré­mi­ces, mis en oeuvre de façon trop lente et trop lourde. Une nou­velle
impul­sion doit être donnée, vers la recher­che de paie­ment mixte, for­fai­taire et à l’acti­vité. Cette
pré­co­ni­sa­tion cible l’exer­cice infir­mier de façon pré­gnante, dont les mis­sions, reconnues par le
décret pro­fes­sion­nel, ne sont pas valo­ri­sées et dont le mode de rému­né­ra­tion n’incite pas assez à
une contri­bu­tion de santé publi­que et une prise en charge des patients au sein de la struc­ture, plutôt
qu’à domi­cile quand c’est pos­si­ble.

[21] Consciente que le déve­lop­pe­ment de ces nou­vel­les struc­tu­res demande des inci­ta­tions
finan­ciè­res spé­ci­fi­ques en termes d’aide au démar­rage, de mise en place de sys­tème d’infor­ma­tion
ou de sou­tien à l’inves­tis­se­ment, la mis­sion pré­co­nise la créa­tion d’un fond natio­nal pérenne,
abondé à partir d’enve­lop­pes exis­tan­tes. Cet effort finan­cier est, selon elle, jus­ti­fié par les
économies que peu­vent engen­drer ces nou­veaux exer­ci­ces pro­fes­sion­nels. Ceci a été démon­tré lors
d’expé­rien­ces étrangères et devrait être objec­tivé en France grâce à la mise en place d’une étude
médico-économique por­tant sur l’impact global de consom­ma­tion des soins.

[22] La mis­sion estime par ailleurs que l’aide à l’inves­tis­se­ment relève d’abord des pro­fes­sion­nels
et des col­lec­ti­vi­tés ter­ri­to­ria­les qui le sou­hai­tent, l’aide de l’Etat ne devant inter­ve­nir que dans une
logi­que de sub­si­dia­rité et de répar­ti­tion ter­ri­to­riale équitable.

4. Accompagner les pro­fes­sion­nels

[24] Les nou­vel­les formes d’exer­cice ont été por­tées jusque là par des pro­fes­sion­nels de santé
cha­ris­ma­ti­ques dont il faut saluer la moti­va­tion et l’enga­ge­ment. Il s’agit main­te­nant de passer à
une nou­velle ère pour assu­rer sou­tien et accom­pa­gne­ment à l’ensem­ble des pro­fes­sion­nels vou­lant
s’enga­ger dans cette voie. En ce sens, la mis­sion pré­co­nise la créa­tion d’une mis­sion d’appui au
niveau natio­nal, placée au niveau du conseil natio­nal des ARS. Elle rem­plit des mis­sions de
conseil stra­té­gi­que et poli­ti­que, ainsi que d’ani­ma­tion d’un réseau régio­nal. Il convient en effet
d’assu­rer également un sou­tien de proxi­mité grâce à la mise en place d’un gui­chet et caisse unique
au niveau régio­nal, faci­li­tant l’émergence et l’accom­pa­gne­ment de pro­jets ainsi que la
coor­di­na­tion des finan­ce­ments.

[25] Le déploie­ment de sys­tè­mes d’infor­ma­tion par­ta­gée devient une prio­rité pour ins­tau­rer des
modes d’exer­cice coo­pé­ra­tif et assu­rer une coor­di­na­tion réelle des prises en charge. Pour assu­rer
une stan­dar­di­sa­tion du recueil de don­nées, un cahier des char­ges devrait être élaboré natio­na­le­ment
en lien avec l’ASIP.

5. S’ins­crire dans une logi­que d’enga­ge­ments réci­pro­ques entre auto­ri­tés publi­ques et pro­fes­sion­nels de santé

[27] L’évolution du dis­po­si­tif de pre­mier recours exige un enga­ge­ment et un sou­tien forts des
pou­voirs publics en direc­tion des pro­fes­sion­nels de santé. Cet enga­ge­ment doit être mutuel,
contrac­tua­lisé entre pro­fes­sion­nels et auto­ri­tés publi­ques comme le pré­voit la loi HPST. Il convient
d’en pré­ci­ser le cadre. La vali­da­tion, sous la res­pon­sa­bi­lité de l’ARS, du projet de santé et du projet
pro­fes­sion­nel ouvrira droit aux aides publi­ques, de façon gra­duée en fonc­tion des spé­ci­fi­ci­tés
loca­les. Afin de main­te­nir la dyna­mi­que évolutive et inno­vante qui pro­cède de ces nou­veaux
modè­les, l’évaluation doit être au rendez vous, sous la res­pon­sa­bi­lité de l’ARS, dans un pro­ces­sus
ouvert aux pro­fes­sion­nels.

6. Répondre aux atten­tes

[29] Si les formes d’exer­cice pluri pro­fes­sion­nel ne peu­vent être à elles seules un outil de
régu­la­tion de l’iné­gale répar­ti­tion ter­ri­to­riale des pro­fes­sion­nels de santé de pre­mier recours, tout
doit être fait pour que, grâce à leur capa­cité d’attrac­ti­vité, elles contri­buent à répon­dre aux atten­tes.
C’est pour­quoi des mesu­res sont pré­co­ni­sées, prô­nant faci­li­ta­tion et inci­ta­tions spé­ci­fi­ques dans le
cadre de la « dyna­mi­que espoir ban­lieue » ainsi que dans le monde rural. Il convient de lancer un
appel à projet spé­ci­fi­que et de recher­cher, autant que pos­si­ble, une mutua­li­sa­tion entre ser­vi­ces,
qu’ils soient sani­tai­res ou sociaux.

[30] Les col­lec­ti­vi­tés ter­ri­to­ria­les, qui ont sou­vent été le fer de lance du sou­tien aux grou­pe­ments
pluri pro­fes­sion­nels doi­vent être lar­ge­ment asso­ciées aux choix régio­naux, ce qui passe par
l’enga­ge­ment des ARS dans une démar­che contrac­tuelle, afin d’éviter le risque de cloi­son­ne­ment
que pour­rait induire une inter­pré­ta­tion trop étroite de la loi HPST.

7. Identifier ces struc­tu­res comme des lieux de for­ma­tion pluri pro­fes­sion­nelle pri­vi­lé­giés

[32] La mis­sion sou­haite conclure son rap­port en aler­tant les pou­voirs publics et l’uni­ver­sité sur
l’impor­tance à donner à la for­ma­tion et à la recher­che. Les enjeux actuels qui se posent
concer­nant l’évolution du dis­po­si­tif de pre­mier recours ne pour­ront être atteints que si les
pro­fes­sion­nels de santé, qu’ils soient méde­cins ou para­mé­di­caux, connais­sent ces exer­ci­ces
coo­pé­ra­tifs, et ont pu, au cours de leur cursus, se confron­ter à leurs pra­ti­ques. La recher­che en soins
pri­mai­res devrait pou­voir enfin exis­ter dans notre pays qui accuse un net retard par rap­port à
d’autres pays de l’Union euro­péenne. C’est pour­quoi la mis­sion pré­co­nise que les mai­sons de santé
cons­ti­tuent des ter­rains de stage pri­vi­lé­giés ainsi que des lieux favo­ra­bles d’exer­cice des
uni­ver­si­tai­res de méde­cine géné­rale mais aussi des ensei­gnants des autres filiè­res de santé. Cette
dis­po­si­tion néces­site la reconnais­sance d’un réel statut de maî­tres de stage concer­nant l’ensem­ble
des pro­fes­sion­nels et non exclu­si­ve­ment les méde­cins. Elle rend également néces­saire un
déve­lop­pe­ment plus affirmé de la filière uni­ver­si­taire de méde­cine géné­rale. La mis­sion compte
ardem­ment sur ses com­man­di­tai­res

Rapport com­plet : http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/rap­port_maison_de_sante.pdf