Dossier de soins infirmiers

Le dos­sier de soins fait son appa­ri­tion dans les hôpi­taux fran­çais au début des années 1970. A partir de 1978, les textes régle­men­tai­res ont incité à la cons­ti­tu­tion de « dos­siers de soins infir­miers ». Le recueil, la trans­crip­tion des don­nées et des actes de soins dans le dos­sier de soins infir­miers sont inté­grés au rôle propre de l’infir­mier depuis 1984.

Les infir­miers ont su faire évoluer le « dos­sier de soins infir­miers », aujourd’hui partie inté­grante d’un seul et unique dos­sier patient. L’arti­cle R. 4311-3 du CSP rela­tif au rôle propre des infir­miers, pré­cise que celui-ci « iden­ti­fie les besoins de la per­sonne, pose un diag­nos­tic infir­mier, for­mule des objec­tifs de soins, met en œuvre les actions appro­priées et les évalue. Il peut élaborer avec les mem­bres de l’équipe soi­gnante, des pro­to­co­les de soins infir­miers rele­vant de son ini­tia­tive. Il est chargé de la concep­tion, de l’uti­li­sa­tion et de la ges­tion du dos­sier de soins infir­miers ».

La tra­ça­bi­lité dans le dos­sier de soins peut pren­dre des formes dif­fé­ren­tes : nar­ra­ti­ves (ex. des­crip­tion de l’état cli­ni­que et/ou d’un com­por­te­ment), struc­tu­rée à partir de nomen­cla­tu­res reconnues (ex. diag­nos­tics infir­miers), gra­phi­que (ex. courbe de pres­sion arté­rielle), mais com­plé­men­tai­res. Les éléments conte­nus dans le dos­sier de soins doi­vent per­met­tre d’iden­ti­fier clai­re­ment l’état de la per­sonne et son évolution.

Les pro­fes­sion­nels para­mé­di­caux peu­vent écrire dans le dos­sier de soins le motif d’hos­pi­ta­li­sa­tion, voire le diag­nos­tic médi­cal, en contrô­lant la fia­bi­lité des infor­ma­tions auprès du méde­cin ou dans le dos­sier médi­cal.

Les objec­tifs du dos­sier de soins :
– trans­crire tous les éléments rela­tifs au rôle propre infir­mier, au projet de
soins et per­met­tre le suivi du patient1 ;
– coor­don­ner les actions de soins des para­mé­di­caux (infir­miers, aides soi­gnants,
auxi­liai­res de pué­ri­culture, kiné­si­thé­ra­peu­tes, dié­té­ti­ciens…..)
autour d’objec­tifs com­muns ;
– tracer les prises en charge (PEC) pour assu­rer la conti­nuité, la qua­lité et
la sécu­rité des soins ;
– appré­cier l’évolution de l’état de santé du patient ;
– coor­don­ner les par­cours patients (dont le suivi du patient en intra et extra
hos­pi­ta­lier) ;
– faci­li­ter l’inté­gra­tion des pro­fes­sion­nels ;
– donner des infor­ma­tions aux patients et à leur entou­rage confor­mé­ment
à la régle­men­ta­tion ;
– dis­po­ser de don­nées rela­ti­ves aux soins et aux prises en charge des
patients per­met­tant une ana­lyse a pos­te­riori pour amé­lio­rer les pra­ti­ques
et déve­lop­per les oppor­tu­ni­tés de recher­che en soins ;
– com­plé­ter le Programme de médi­ca­li­sa­tion des sys­tè­mes d’Information
(PMSI) grâce à la per­ti­nence de la tra­ça­bi­lité.

Le Recueil de Données Initial (RDI)

Le RDI cor­res­pond aux don­nées recueillies lors des 24 pre­miè­res heures de l’admis­sion. Il com­prend :
– la des­crip­tion de la per­sonne soi­gnée en s’appuyant sur l’obser­va­tion et l’examen cli­ni­que réa­li­sés par l’infir­mière (dont le poids et la taille)
– et l’ana­lyse de ses besoins : mobi­lité, com­mu­ni­ca­tion, élimination, res­pi­ra­tion etc. Il est pos­si­ble d’uti­li­ser un modèle concep­tuel en soins (ex. le modèle de Virginia Henderson mais il en existe d’autres) ;
– l’évaluation de la dou­leur et des ris­ques (ex. escarre, chute, dénu­tri­tion etc.) ;
– le mode de vie (habi­tu­des d’hygiène, consom­ma­tion de tabac, dro­gues, alcool…), les atten­tes du patient (croyan­ces, rites…) ;
– les éléments enri­chis­sant les don­nées médi­ca­les.

L’ana­lyse de l’ensem­ble de ces infor­ma­tions permet à l’infir­mier d’iden­ti­fier les pro­blè­mes de santé. Le RDI peut être pré­senté sous forme d’une macro-cible d’entrée si les infir­miers uti­li­sent les trans­mis­sions ciblées. Le RDI est actua­lisé (réa­justé) en fonc­tion de l’évolution de l’état de santé du patient et de la durée du séjour.

Les pro­blè­mes de santé et/ou cibles et/ou diag­nos­tics infir­miers

Les pro­blè­mes de santé (réels et/ou poten­tiels) et/ou cibles et/ou diag­nos­tics infir­miers com­por­tent :
– les signes (éléments objec­tifs), les symp­tô­mes (éléments sub­jec­tifs), les fac­teurs favo­ri­sants, qui per­met­tent de les iden­ti­fier ;
– la for­ma­li­sa­tion du pro­blème de santé qui peut être retrouvé sous forme de cible en cas de trans­mis­sions ciblées.

Des nomen­cla­tu­res peu­vent être uti­li­sées pour les diag­nos­tics infir­miers (ex. celle de la NANDA International).

Les ris­ques d’escar­res, de chutes, de dénu­tri­tion etc. peu­vent être for­ma­li­sés sous forme de diag­nos­tics infir­miers ou de cibles.

Les actions, les soins à mettre en place en lien avec les pro­blè­mes de santé et/ou cibles et/ou diag­nos­tics infir­miers sont for­ma­li­sés.

Les fiches de liai­son

Elles sont for­ma­li­sées pour assu­rer la conti­nuité des soins dans le par­cours du patient.
Une fiche de liai­son est établie pour trans­met­tre des infor­ma­tions entre ser­vi­ces d’un même établissement (ex. ser­vice de chi­rur­gie et bloc opé­ra­toire).

Lors de chan­ge­ment de struc­ture ou sec­teur de PEC (ex. hôpi­tal et ambu­la­toire ; MCO et SSR) les don­nées rela­ti­ves à la conti­nuité des soins sont inté­grées au Résumé de soins.

Le Résumé de Soins Infirmiers (RSI)

Le RSI est une syn­thèse du séjour du patient et com­prend : les pro­blè­mes de santé pré­pon­dé­rants, les inter­ven­tions de soins, les résul­tats des actions de soins et les événements indé­si­ra­bles. Il peut également inté­grer les moda­li­tés de suivi du patient.

Lorsque le RSI est for­ma­lisé et com­plet, la fiche de liai­son n’a pas besoin d’être établie. Ceci permet d’avoir sur un unique docu­ment toutes les infor­ma­tions rela­ti­ves au séjour du patient et d’assu­rer la conti­nuité des soins lors de sa sortie.

Pour plus de détails :
– Le dos­sier de soins infir­miers http://www.syn­di­cat-infir­mier.com/Le-dos­sier-de-soins-infir­miers.html
– HAS https://www.has-sante.fr/por­tail/jcms/c_6056/fr/recher­che-avan­cee?port­let=c_39085&search_anti­dot=&cidsf=c_429236&FACET_THEME=c_429236&types=gui­de­li­nes
– Le dos­sier de soins infir­miers http://soli­da­ri­tes-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_du_ser­vice_de_soins_infir­miers.pdf
– RECOMMANDATIONS POUR LA TENUE DU DOSSIER DE SOINS INFIRMIERS DU MALADE A DOMICILE https://www.has-sante.fr/por­tail/upload/docs/appli­ca­tion/pdf/2010-10/recom­man­da­tions_pour_la_tenue_dudos­sier_de_soins_infir­miers_du_malade_a_domi­cile_1997.pdf
– Le dos­sier de soins : contenu, uti­li­sa­tion, évaluation http://www.ile­de­france.paps.sante.fr/filead­min/ILE-DE-FRANCE/PAPS/Qualite_des_pra­ti­ques_pro/APPP/Dossier_de_soins_ver­sion_Def.pdf