Soins psychiatriques et contention : recommandations en urgence de la CGLPL

La Contrôleure géné­rale des lieux de pri­va­tion de liberté (CGLPL) a adressé à la minis­tre des soli­da­ri­tés et de la santé des recom­man­da­tions en urgence à la suite de sa visite du CHU de Saint-Etienne.

Lors de cette visite, des man­que­ments ont été cons­ta­tés dans les prises en charge aux urgen­ces, dans les pra­ti­ques d’iso­le­ment et de conten­tion ainsi que dans l’exer­cice des droits des patients.

Le CGLPL recom­mande notam­ment que la prise en charge ini­tiale des patients au CHU soit
– « réa­li­sée dans le res­pect de la dignité des per­son­nes » ;
– « les moyens néces­sai­res doi­vent être mis en œuvre pour garan­tir les pos­si­bi­li­tés d’hos­pi­ta­li­sa­tion adap­tées » ;
– que « les pra­ti­ques d’iso­le­ment et de conten­tion doi­vent faire l’objet d’une réflexion ins­ti­tu­tion­nelle et res­pec­ter les pres­crip­tions de la loi du 26 jan­vier 2016 ainsi que les recom­man­da­tions du CGLPL, de la Haute Autorité de santé, et du Conseil de l’Europe à tra­vers les normes révi­sées du CPT (Comité euro­péen pour la pré­ven­tion de la tor­ture et des peines ou trai­te­ments inhu­mains ou dégra­dants) » ;
– enfin qu’une for­ma­tion sur l’accès aux droits doit être « dis­pen­sée aux soi­gnants et l’infor­ma­tion donnée aux patients (...) être décli­née aux dif­fé­rents moments de l’hos­pi­ta­li­sa­tion ;
– les cadres de santé doi­vent établir un contrôle de cet accès aux droits ».

Recommandations en urgence du 1er février 2018 de la Contrôleure géné­rale des lieux de pri­va­tion de liberté rela­ti­ves au centre hos­pi­ta­lier uni­ver­si­taire de Saint-Etienne (Loire) (NOR : CPLX1805177X) https://www.legi­france.gouv.fr/affich­Texte.do?cid­Texte=JORFTEXT000036659254

L’arti­cle 9 de la loi du 30 octo­bre 2007 ins­ti­tuant un Contrôleur géné­ral des lieux de pri­va­tion de liberté (CGLPL) permet à cette auto­rité, lorsqu’elle cons­tate une vio­la­tion grave des droits fon­da­men­taux des per­son­nes pri­vées de liberté, de com­mu­ni­quer sans délai aux auto­ri­tés com­pé­ten­tes ses obser­va­tions, de leur impar­tir un délai pour y répon­dre et, à l’issue de ce délai, de cons­ta­ter s’il a été mis fin à la vio­la­tion signa­lée. S’il estime néces­saire, le CGLPL rend immé­dia­te­ment public le contenu de ses obser­va­tions et des répon­ses reçues.

Les pré­sen­tes recom­man­da­tions ont été adres­sées à la minis­tre des soli­da­ri­tés et de la santé. Un délai de trois semai­nes lui a été imparti pour faire connaî­tre ses obser­va­tions. A l’issue de ce délai, aucune réponse n’est par­ve­nue au contrôle.
Lors d’une visite du pôle de psy­chia­trie du centre hos­pi­ta­lier uni­ver­si­taire (CHU) de Saint-Etienne, réa­li­sée du 8 au 15 jan­vier 2018, le CGLPL a cons­taté des situa­tions indi­vi­duel­les, des dys­fonc­tion­ne­ments et des condi­tions de prise en charge, qui per­met­tent de consi­dé­rer que les condi­tions de vie de cer­tai­nes per­son­nes hos­pi­ta­li­sées, cons­ti­tuent un trai­te­ment inhu­main ou dégra­dant au sens de l’arti­cle 3 de la Convention euro­péenne des droits de l’homme.

Les cons­tats les plus graves, objets des pré­sen­tes recom­man­da­tions en urgence, inté­res­sent les prises en charge aux urgen­ces, les pra­ti­ques d’iso­le­ment et de conten­tion, et l’exer­cice des droits des patients.

Les ser­vi­ces de psy­chia­trie du CHU sont regrou­pés au sein d’un pôle qui com­prend la psy­chia­trie adulte, la pédo­psy­chia­trie et des acti­vi­tés inter­sec­to­riel­les comme une unité d’urgen­ces psy­chia­tri­ques. La psy­chia­trie adulte dis­pose de 216 lits et 228 places, la pédo­psy­chia­trie de 14 lits et 64 places. En dehors des hos­pi­ta­li­sa­tions pro­gram­mées, tous les patients sont ini­tia­le­ment pris en charge par les urgen­ces géné­ra­les du CHU.

1. Des condi­tions d’accueil des patients indi­gnes aux sein du ser­vice des urgen­ces géné­ra­les

Depuis plus de cinq ans, les patients qui sont ini­tia­le­ment accueillis aux urgen­ces géné­ra­les du CHU pei­nent à pou­voir être hos­pi­ta­li­sés dans une unité d’hos­pi­ta­li­sa­tion com­plète ou à l’unité de post-crise appe­lée « urgen­ces psy­chia­tri­ques ». Un à deux lits sur­nu­mé­rai­res ont été ajou­tés dans chaque unité et une salle dite « de flux » a été créée en 2014 au sein de l’unité des urgen­ces psy­chia­tri­ques pour y offrir quatre places sup­plé­men­tai­res.

Malgré cela, depuis octo­bre 2017, l’impos­si­bi­lité mani­feste d’hos­pi­ta­li­ser en psy­chia­trie des patients en soins libres comme en soins sans consen­te­ment, s’est aggra­vée.
Ce dys­fonc­tion­ne­ment majeur a conduit les soi­gnants à accep­ter l’ins­tau­ra­tion de pra­ti­ques contrai­res au droit comme d’ailleurs à leur volonté pre­mière.

En effet, les contrô­leurs ont cons­taté, au moment de la visite, la pré­sence aux urgen­ces géné­ra­les du CHU, de vingt patients rele­vant de la psy­chia­trie en attente de places. Treize de ces vingt patients atten­daient allon­gés sur des bran­cards dans les cou­loirs même des urgen­ces. Sept patients fai­saient l’objet de conten­tions au niveau des pieds et d’une ou des deux mains. Deux de ces patients atta­chés étaient en soins libres, les autres étant en soins sans consen­te­ment à la demande du repré­sen­tant de l’Etat ou à la demande d’un tiers.

Ces sept per­son­nes se trou­vaient aux urgen­ces depuis des durées allant de quinze heures à sept jours, cinq étant pré­sents depuis plus de trois jours. Ils n’avaient pu ni se laver, ni se chan­ger, ni avoir accès à leur télé­phone por­ta­ble. Trois d’entre eux devaient user d’un urinal posé le long de leur jambe sur le bran­card au-dessus du drap. Or aucun de ces patients ne pré­sen­tait d’état d’agi­ta­tion, cer­tains deman­dant juste à pou­voir être déta­chés, sans véhé­mence, dans une forme de rési­gna­tion et d’accep­ta­tion. Les conten­tions étaient visi­bles de toute per­sonne cir­cu­lant dans les cou­loirs des urgen­ces, notam­ment des patients souf­frant d’autres patho­lo­gies et de leurs famil­les. Les entre­tiens avec les méde­cins et infir­miers, comme la déli­vrance des trai­te­ments, s’effec­tuaient sans aucune confi­den­tia­lité.

L’ana­lyse sta­tis­ti­que des pas­sa­ges aux urgen­ces des der­niers mois a montré que, depuis octo­bre 2017, il est habi­tuel que plus de dix patients séjour­nent dans ces condi­tions plu­sieurs jours, dans l’attente d’être hos­pi­ta­li­sés en psy­chia­trie. Toute per­sonne admise en soins sans consen­te­ment est par ailleurs sys­té­ma­ti­que­ment placée sous conten­tion, avec injec­tion quo­ti­dienne d’anti­coa­gu­lant en pré­ven­tion de la phlé­bite et de l’embo­lie, même si elle n’est pas agitée.

Les patients placés sous conten­tion aux urgen­ces ne font pas l’objet d’une ins­crip­tion au regis­tre prévu par l’arti­cle L. 3222-5-1 du code de la santé publi­que (CSP).
Ces pra­ti­ques ne res­pec­tent pas la loi de moder­ni­sa­tion de notre sys­tème de santé du 26 jan­vier 2016 en son arti­cle 72 qui indi­que que « l’iso­le­ment et la conten­tion sont des pra­ti­ques de der­niers recours ; il ne peut y être pro­cédé que pour pré­ve­nir un dom­mage immé­diat ou immi­nent pour le patient ou autrui, sur déci­sion d’un psy­chia­tre, prise pour une durée limi­tée. »

Le contrôle géné­ral rap­pelle ainsi les termes de son avis du 15 février 2011 rela­tif à cer­tai­nes moda­li­tés de l’hos­pi­ta­li­sa­tion sans consen­te­ment, repris dans son rap­port thé­ma­ti­que de 2016 sur l’iso­le­ment et la conten­tion dans les établissements de santé : « toute pri­va­tion de liberté est atten­ta­toire aux droits fon­da­men­taux ; aussi tout doit être mis en œuvre pour apai­ser la per­sonne en situa­tion de crise avec des appro­ches alter­na­ti­ves à une mesure de contrainte phy­si­que. Si, en der­nier recours, la déci­sion d’un pla­ce­ment en cham­bre d’iso­le­ment ou sous conten­tion doit être prise, les moda­li­tés de sa mise en œuvre doi­vent garan­tir au mieux le res­pect de la dignité et des droits des patients ». La conten­tion doit ainsi rester une déci­sion de sécu­rité prise par un psy­chia­tre et fondée sur des motifs de dan­ge­ro­sité cli­ni­que ; elle ne peut en aucun cas cons­ti­tuer des conten­tions de confort des­ti­nées à pal­lier une absence de sur­veillance, être puni­tive ou liée à une mau­vaise orga­ni­sa­tion des ser­vi­ces. Elle ne peut être sys­té­ma­ti­que sur le seul fon­de­ment d’un statut de soins sans consen­te­ment.

Les pra­ti­ques obser­vées au CHU de Saint-Etienne inter­vien­nent sur fond d’un dys­fonc­tion­ne­ment struc­tu­rel qui confronte les soi­gnants à des dif­fi­cultés pro­fes­sion­nel­les majeu­res. En effet, on relève une absence de projet médi­cal de pôle, la fer­me­ture de lits non suf­fi­sam­ment anti­ci­pée, ni com­pen­sée par une offre de soins glo­bale adap­tée, des vacan­ces de postes de psy­chia­tres et des durées moyen­nes de séjour qui n’ont com­mencé à dimi­nuer qu’en 2017 sans pour autant être exces­si­ves puis­que com­pri­ses actuel­le­ment entre 21 et 39 jours, beau­coup d’unités étant en des­sous de 26 jours.

Ce dys­fonc­tion­ne­ment majeur de la prise en charge des patients rele­vant de la psy­chia­trie aux urgen­ces géné­ra­les néces­site de mettre immé­dia­te­ment un terme aux trai­te­ments indi­gnes obser­vés, c’est-à-dire de lever les mesu­res de conten­tion sys­té­ma­ti­ques, d’hos­pi­ta­li­ser rapi­de­ment tous les patients dans des cham­bres, de leur per­met­tre de se laver et d’accé­der à des toi­let­tes ainsi que de béné­fi­cier d’une inti­mité mini­male durant leurs soins.

Des mesu­res struc­tu­rel­les rapi­des doi­vent également être prises. Celles-ci peu­vent passer par la créa­tion d’une offre en hos­pi­ta­li­sa­tion com­plète sup­plé­men­taire avec le nombre de lits et de soi­gnants néces­sai­res, le déve­lop­pe­ment des prises en charge extra-hos­pi­ta­liè­res dans les trois sec­teurs de psy­chia­trie où elles sont insuf­fi­san­tes (Saint-Etienne, Ondaine, La Plaine), et le ren­fort de psy­chia­tres sur les postes immé­dia­te­ment vacants.

Mais sur­tout, un projet médi­cal de pôle devra défi­nir de manière pré­cise l’ensem­ble des besoins de la filière psy­chia­tri­que à pren­dre en charge et les moda­li­tés avec les­quel­les il sera décidé d’y répon­dre. Ce projet médi­cal de pôle devra être pris en compte dans le schéma direc­teur immo­bi­lier actuel­le­ment en cours de fina­li­sa­tion sur sa partie psy­chia­trie adulte et pédo­psy­chia­trie.

2. Une pra­ti­que géné­rale d’iso­le­ment et de conten­tion dans les unités d’hos­pi­ta­li­sa­tion com­plète ne répon­dant pas aux exi­gen­ces légis­la­ti­ves et régle­men­tai­res

Le pôle de psy­chia­trie dis­pose de quatre cham­bres d’iso­le­ment iden­ti­ques qui com­por­tent un lit fixé au sol, un point d’eau avec des toi­let­tes, et un bouton d’appel mural ; la douche n’est acces­si­ble que depuis le sas sur ouver­ture du soi­gnant.
Lors du contrôle, toutes les cham­bres d’iso­le­ment étaient occu­pées. L’enfer­me­ment est également fré­quent en cham­bre ordi­naire y com­pris avec conten­tion et sans que la tra­ça­bi­lité infor­ma­ti­que n’ait permis de dis­tin­guer les types de cham­bres concer­nées. Une patiente non agitée mais souf­frant de trou­bles com­pul­sifs est ainsi placée en iso­le­ment dans sa cham­bre ordi­naire depuis plu­sieurs mois, avec porte des toi­let­tes fermée à clé et quatre sor­ties d’un quart d’heure auto­ri­sées par jour pour fumer. Par ailleurs, les pla­cards de ran­ge­ment de chaque unité abri­tent une dizaine de néces­sai­res de conten­tion alors même qu’il n’y a qu’une cham­bre d’iso­le­ment.

L’iso­le­ment est encore décrit comme « thé­ra­peu­ti­que » dans le pro­to­cole à des­ti­na­tion des soi­gnants de juillet 2017. Il est consi­déré ainsi dans l’esprit de cer­tains soi­gnants, alors que la thé­ma­ti­que « iso­le­ment-conten­tion » n’est pas suf­fi­sam­ment inves­tie par les corps soi­gnants, y com­pris en pédo­psy­chia­trie. Certaines unités pra­ti­quent des « iso­le­ments séquen­tiels » de plu­sieurs semai­nes.
Enfin, l’ana­lyse de la pra­ti­que est inexis­tante et les don­nées com­mu­ni­quées par le CHU sont faus­ses et inex­ploi­ta­bles puisqu’elles indi­que­raient annuel­le­ment 8 000 mesu­res d’iso­le­ments et 1 400 mesu­res de conten­tions dont 800 mesu­res d’iso­le­ments et 140 conten­tions pour des patients en soins libres.

Ainsi, une extrac­tion infor­ma­ti­que des iso­le­ments et conten­tions 2017, effec­tuée à la demande des contrô­leurs, confirme que des patients en soins libres font l’objet, de manière fré­quente, de mesu­res d’iso­le­ment asso­ciées par­fois à de la conten­tion, pour des durées de plu­sieurs jours. Le contrôle géné­ral rap­pelle que l’iso­le­ment avec ou sans conten­tion ne peut être mis en œuvre pour un patient en soins libres que pour une durée maxi­male de douze heures per­met­tant, le cas échéant, la mise en place d’une mesure de soins sans consen­te­ment.

Enfin, les renou­vel­le­ments à 24 heures des mesu­res d’iso­le­ment ne sont pas réa­li­sés le diman­che faute d’une garde spé­ci­fi­que de psy­chia­tre senior. Les mesu­res se pro­lon­gent donc sans contrôle médi­cal et dans l’illé­ga­lité.
Ces pra­ti­ques d’iso­le­ment et de conten­tion ne res­pec­tent pas les recom­man­da­tions de la Haute Autorité de santé en date du 20 mars 2017 ; elles ne res­pec­tent pas non plus les normes révi­sées du Comité euro­péen pour la pré­ven­tion de la tor­ture et des peines ou trai­te­ments inhu­mains ou dégra­dants (CPT) du 21 mars 2017 rela­ti­ves aux moyens de conten­tion dans les établissements psy­chia­tri­ques pour adul­tes.

Les pra­ti­ques illé­ga­les et abu­si­ves d’iso­le­ment et de conten­tion doi­vent cesser immé­dia­te­ment. Des for­ma­tions sur la ges­tion de crise, l’iso­le­ment et la conten­tion doi­vent être mises en place sans délai, tant pour les infir­miers que pour les méde­cins, des évaluations des pra­ti­ques pro­fes­sion­nel­les sont à mettre en place et un réel tra­vail de recher­che de solu­tions alter­na­ti­ves à l’iso­le­ment et à la conten­tion devra s’enga­ger.

La mise en place d’un regis­tre opé­ra­tion­nel de l’iso­le­ment et de la conten­tion doit être mis en place dans les plus brefs délais ; il per­met­tra d’aider les soi­gnants à ana­ly­ser leurs pra­ti­ques, tel qu’imposé par la loi du 26 jan­vier 2016 sus­ci­tée, et pré­ci­sée par les recom­man­da­tions de la Haute Autorité de santé de mars 2017 et l’ins­truc­tion de la minis­tre des affai­res socia­les et de la santé du 29 mars 2017.

3. Un non-res­pect des droits du patient

Les contrô­leurs ont observé, dans toutes les unités de psy­chia­trie, un défaut d’expli­ca­tion de leurs droits aux patients, que ce soit lors des noti­fi­ca­tions de pla­ce­ment en soins sans consen­te­ment, lors de l’établissement des cer­ti­fi­cats médi­caux pro­lon­geant les mesu­res, ou encore à tra­vers l’établissement de pro­gram­mes de soins.

Les infir­miers et cadres ne sont pas formés sur la noti­fi­ca­tion des droits et le droit des patients en géné­ral. Les patients ne reçoi­vent aucun docu­ment expli­quant leurs droits. La notion de per­sonne de confiance est peu inves­tie et non exploi­tée dans les ser­vi­ces de psy­chia­trie alors même que le CHU de Saint-Etienne est pilote à tra­vers la réa­li­sa­tion d’un film à des­ti­na­tion des soi­gnants des autres spé­cia­li­tés sur la per­sonne de confiance. Certains patients sont pré­sen­tés au juge des liber­tés et de la déten­tion en pyjama et tongs, ce qui les place dans une situa­tion dégra­dante.

Les pro­gram­mes de soins ne res­pec­tent pas, dans l’immense majo­rité des cas, les arti­cles L. 3211-2-1 et R. 3211-1 du CSP, et pré­voient un temps d’hos­pi­ta­li­sa­tion com­plète beau­coup plus impor­tant que le temps ambu­la­toire, sans pré­ci­ser les lieux et dates pré­vi­si­bles des dif­fé­ren­tes prises en charge. De nom­breux pro­gram­mes de soins cor­res­pon­dent à des hos­pi­ta­li­sa­tions com­plè­tes ponc­tuées de sor­ties de quel­ques heures dans la semaine.

Parallèlement, les contrô­leurs ont cons­taté une prise en charge psy­chia­tri­que et soma­ti­que par les méde­cins et infir­miers des dif­fé­ren­tes unités, empreinte de pro­fes­sion­na­lisme ; la pré­sence médi­cale est assu­rée avec beau­coup de dévoue­ment et les consul­ta­tions avec les patients sont régu­liè­res et pra­ti­quées en binôme avec l’infir­mier ; les cadres indi­vi­duels de soins sont établis et pré­ci­sent les res­tric­tions de liberté ; les pro­jets de soins bien suivis en plu­ri­dis­ci­pli­na­rité. Les méde­cins tra­vaillent avec les patients en bonne trans­pa­rence et avec des rap­ports de confiance.

Le contrôle s’est déroulé dans une ambiance sereine et cons­truc­tive, et l’évocation des pre­miers cons­tats opérés durant la visite a sus­cité une atten­tion et une prise en compte forte de la com­mu­nauté médi­cale et soi­gnante du CHU. Un cour­rier du direc­teur de l’hôpi­tal, adressé au CGLPL le 23 jan­vier 2018, témoi­gne du reste d’une réelle volonté de chan­ge­ment. Néanmoins, la gra­vité et le carac­tère struc­tu­rel des cons­tats du CGLPL ne per­met­tent pas de lais­ser l’établissement seul face à ses dif­fi­cultés.

4. Les dif­fé­rents cons­tats décrits ci-dessus condui­sent la Contrôleure géné­rale des lieux de pri­va­tion de liberté à for­mu­ler les recom­man­da­tions sui­van­tes

Les attein­tes aux droits décri­tes dans les pré­sen­tes recom­man­da­tions doi­vent cesser immé­dia­te­ment, notam­ment l’accueil au sein du ser­vice des urgen­ces.
La prise en charge ini­tiale des patients au CHU doit être réa­li­sée dans le res­pect de la dignité des per­son­nes et les moyens néces­sai­res doi­vent être mis en œuvre pour garan­tir les pos­si­bi­li­tés d’hos­pi­ta­li­sa­tion adap­tées.
Les pra­ti­ques d’iso­le­ment et de conten­tion doi­vent faire l’objet d’une réflexion ins­ti­tu­tion­nelle et res­pec­ter les pres­crip­tions de la loi du 26 jan­vier 2016 ainsi que les recom­man­da­tions du CGLPL, de la Haute Autorité de santé, et du Conseil de l’Europe à tra­vers les normes révi­sées du CPT.

Une for­ma­tion sur l’accès aux droits doit être dis­pen­sée aux soi­gnants et l’infor­ma­tion donnée aux patients doit être décli­née aux dif­fé­rents moments de l’hos­pi­ta­li­sa­tion ; les cadres de santé doi­vent établir un contrôle de cet accès aux droits.